血液动力学监测-滕玥

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1、血液动力学监测沈阳军区总医院急诊 滕玥 血流动力学是研究由心脏产生动力推动血 液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科 学。 血流灌注的好坏直接关系到生命重要脏器的 功能。重要脏器的功能紊乱都直接或间接与 血流动力学变化密切相关。血液动力学？什么是血液动力学监测? 心脏是一个泵, 它由心肌组成. 心脏通过心肌 收缩将心腔内的血液泵到全身,将氧气带到全 身各个组织和器官供它们利用, 来维持我们的 正常的生理功能. 血液动力学监测就是通过得到CO, 心排量等 参数来评价心脏的泵功能,了解心脏是否可以 泵出足够的血液供机体利用. 作为泵, 心脏需要做功. 心脏是将生物电能转 化为机械能来做功将血液排出

2、去. 心电图就是 监测心脏的电信号从来了解心脏的电活动,而 ICG是通过监测 心排量来监测心肌的机械活 动.影响心脏功能的三大血液动力学因素心肌收缩力前负荷后负荷“医学之欧姆定律”动脉血压 = 心输出量 x 外周血管阻 力 BP = CO x SVRSV x HRPiCCO流量/后负荷指标PiCCO是一项成熟、适合急诊的血流动力监测技术ICG Module 血液动力学监测的临床意义前负荷（TFC）后负荷 （SVR） SV CO BP 心肌收缩力（ACI，VI）代偿代偿HRSVR原因结果血流的动力学成分MAP = CO x SVR SVR = MAP / CO CO = MAP / SVR流量

3、压力 阻力左心室心排量弹性动脉平均动脉压细小动脉可变阻力血液动力学基础心脏脏活动动：1）电电活动动2）机械活动动电电活动动： 电电信号产产生及传导传导 心律失常监测监测 ：心电图电图 ，心电监护电监护 ，电电生理机械活动动：心脏脏机械做功血液动动力学监测监测 ：有创创-漂浮导导管无创创-B临临床血液动动力学监测监测 的 方法及发发展 有创临床血液动力学简介 1970年，Swan及其同事将肺动脉漂浮导管 （PAC）用于临床，因而有可能在床旁进行 右心导管检测（RHC）。开创了血液动力学 有创检测 的临床应用，极大地推动了临床血 液动力学的发展。 PAC检测比临床评价的估计值能更准确地测 定患者的

4、血液动力学状况。 对于极危重患者，PAC从诊断仪器快速转变 为指导治疗的重要手段。肺动脉漂浮导管有创创 颈部切口 锁骨下静脉穿刺 导管置入心脏 导管置入肺动脉PiCCO是一项较为成熟、适合急诊的血流动力监 测技术什么是PiCCO？经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术 的综合， 用于进一步的测量血液动力监测 和容量管理，并使大多数病人不再需要放 置肺动脉导管。并不复杂、相对微创易用只需中心静脉、股动脉置管中心静 脉注射右心左心肺PiCCO导 管如插在 股动脉内PiCCO是一项成熟、适合急诊的血流动力监测技术Central venous catheterInjectate temperature

5、sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cable PC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0 AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cable PMK-206Interface cable PC80150 Connectio

6、n cable to bedside monitor PMK - XXX AUX adapter cable PC81200 PiCCO是一项成熟、适合急诊的血流动力监测技术监测参数的分类：容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV 全心舒张末期容积 GEDV每搏量变异SVV 脉压变异PPV流量/后负荷参数：心输出量CO 每搏量SV 心率HR 系统血管阻力SVR 动脉压AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数GEF 心功能指数 CFI左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPIPiCCO是一项成熟、适合急诊的血流动力监测技术PiCCO的优点： 创伤小（只需

7、一条中心静脉置管和股动脉置管即可）。 各类参数更直观，应用于临床所测参数无需加以推测解 释 可每次实时测量CO，治疗更及时。 连续监测（不受时间长短的影响）、操作简单，不依赖 操作者，同样适应于小儿。 节省费用和时间，导管放置过程简便，无需行胸部X线 定位，容易确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论 是否存在肺水肿。 PiCCO是一项成熟、适合急诊的血流动力监测技术PiCCO的不足： 禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的 患者 存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者 及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量 偏差 PiCCO是一项成熟、适合急诊的血流动力监测技术PICCO 的禁忌症疾病原理免疫系统低

8、下 (爱滋病, 化疗病人,骨髓 移植的病人) 增加导管相关的脓血症 的风险凝血障碍动静脉导管推送时增加 出血的风险 溶栓治疗动静脉穿刺时增加出血 的风险 严重的血管疾病增加血管并发症的风险还有吗？长长期以来，人们们一直 力求寻寻找一种更为为方便 ，安全，可靠的方法代 替肺动动脉导导管、PiCCO 1，方便：简简便易行， 无须须穿刺，无须专门须专门 培 训训且丰富操作经验经验 的人 员员，无须须复杂杂的设备设备 管 路且可床边进边进 行，甚至 能在危重病人转转运途中 连续连续 工作 2，安全：并发发症少常用血流动力学监护手段PAC创伤大，置管要求高，可以直观监测肺动 脉压力，费用相对较高，感染机

9、率大PiCC O创伤小，操作简单，监测数据丰富，可以 连续监测，费用相对较低，经食 道心 脏超 声受患者的一般情况影响，对操作者的技术 要求高，受操作者技术的影响较大，主观 影响大无创 监测简单，易操作，获取数据简捷，监测数据 受到的影响较多，准确性差Why ICG？ 血液动力学参数的意义是什么？ 医生为什么需要ICG?ICG 的历史1940 sICG Research Begins1960 sICG Research Funded by NASA in USA1980 sBoMed Commercializes ICG1995CardioDynamics begins R 6(2):3-6.

10、ICG Hemodynamic ParametersResistanceFluid Flow (流量)Stroke Volume / Index (SV / SI) Cardiac Output / Index (CO / CI)Systemic Vascular Resistance / Index (SVR / SVRI)Systolic Time Ratio (STR) Pre-ejection Period (PEP) LV Ejection Time (LVET) Velocity Index (VI) Acceleration Index (ACI)Thoracic Fluid C

11、ontent (TFC)Contractility （心肌收缩力） （液体量）（阻力）ICG 参数测量的参数 Heart Rate 心率 Acceleration Index 加速指数 Velocity Index 速度指数 Thoracic Fluid Content胸腔液体水平 Pre-Ejection Period 预射血期 LV Ejection Time 左室射血时间计算的参数 Stroke Volume / Index 每博输出量/每博指数 Cardiac Output / Index心排量/ 心指数 SVR / SVRI 外周血管阻力/ 外周血管阻力 指数 LVSWI / LCW

12、I左室做功/ 左室做功指数 Systolic Time Ratio收缩时间比例 Delivered Oxygen输氧量ICG Module反映前负荷的参数胸腔液体水平（TFC）临床意义：1 、评价心脏前负荷，TFC与PAOP成正相关；2 、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与 输液速度 TFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间组织间 隙内 无胸腔积积液时时TFC可以反映前负负荷 有胸腔积积液时时TFC的变变化趋势趋势 可以反映前负负荷 的变变化趋势趋势血液动力学评价的重要参数1、心输出量/心脏指数（CO/CI） 1）概念：CO 每分钟心脏泵血量 4-8L/minCI 按体表面积计算的心输出2.5

13、-4.2L/min/m 2）影响因素：前负荷;后负荷;心肌收缩力;心率 3）临床意义： A、心脏功能评价诊断指标血液动力学评价的重要参数2、搏出量/搏出指数（SV/SI）1）概念：SV 每次心跳左心室泵血量。60-130ml/次SI 按体表面积计算的每搏输出量。30-652）临床意义 A 、决定SV的基本因素：前负荷，心脏收缩，后负荷B 、导致低SV主要原因：低血容量（低前负荷）和左心功能障碍（心肌收缩不良）C 、SV的变变化是血流量和心肌收缩缩发发生变变化的早期信号ICG Module 反映后负荷的参数3、体血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI） 1）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770

14、1500dynes/sec/cm-5 2）临床意义： A、 代表后负荷 B、 指导扩血管药物应用SVRCO=MAP反映后负荷的参数血压压（MAP） 1）概念：血液对血管壁的侧压力收缩压：血液由左室到主动脉最高时的压力 100 -140mmHg舒张压：血液由主动脉到外周血管时的最低压力 70-90 mmHg2) 临临床意义义：血压压降低提示各脏脏器供血不足血压压组织组织 灌注ICG Module 提供的其他参数预射血期（PEP） 1) 概念：A、表示左心室去极化和左心室射血通过主动 脉瓣需要的时间 B、PEP包括三个阶段：左心室去极化；左室收缩产生足够压力-关闭二尖瓣，防止血液回流；等容收缩期，

15、左心室收缩产生足够压力开启主动脉瓣 2) 临床意义：心衰病人PEP延长左室射血时间（LVET） 1） 概念：指左心室射血进入主动脉的时间间隔 2） 临床意义：A、随心率、洋地黄的增加而减少；随年龄 的增 加而增加B、心衰病人LVET缩短ICG Module 提供的其他参数收缩时间比率（STR）1）概念：是指心肌电兴奋期与机械收缩期之 间的比率STR=PEP/LVET （0.30.5） 2）临床意义： A、 心衰时STR值升高B、 当STR值大于0.5时考 虑心肌缺血；EF值不佳，小于40%ICG Module 提供的其他参数心肌收缩力的指标：ACI(加速指数)；VI(速度指数)临临床意义义： 1 、独有参数（有创创无法提供），使心脏脏功能评评 价更趋趋完善； 2 、专门评专门评 价心肌收缩缩能力，较较EF值值更准确，反 映更灵敏； 3 、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确； 4 、实时实时 指导应导应 用心脏脏活性药药物研究血液动力学临床意义1）病人症状及体证发证发 生变变化之前，即可发现发现