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1、输液治疗护理实践指南与实 施细则解析孔建芳编写背景 输液治疗护理是临床最常用的治疗护理手段之一 2003年编写了一本静脉输液指南作为内部学习资 料 2003年、2006年翻译了美国静脉输液护理学会出 版的输液治疗护理实践标准 随着新业务、新技术、新方法的不断应用，原有 指南已不能适应输液治疗护理的发展 应国内广大护理人员的要求和学科发展需要，经 专业委员会讨论，决定编写指南主要内容介绍 -规范要求一、静脉治疗护士实践范围 1.工作场所 依法设立的具备输液治疗条件的医疗机构有符合无菌原则的治疗区有按照输液治疗实践标准制定的实施输液治疗的细则有符合资责要求的医务人员实践范围 2、工作内容v评估治疗
2、方案 v评估患者情况 v选择穿刺部位 v选择穿刺工具 v正确准备穿刺部位 v正确运用输液工具 v静脉通路的护理、维持及管理二、执行输液治疗护理人员的资质标准 和权限 1.资质标准依据护士条例获得护士资格的注册护士可从事基本输 液治疗护理工作执行PICC穿刺者，应为临床工作5年以上的主管护师，同 时应经过PICC相关知识的培训并取得培训合格证书专业静脉护士应拥有输液治疗护理中必须具备的专业知识 和技能二、执行输液治疗护理人员的资质标准 和权限 2.权限根据医嘱按照输液治疗护理技术操作规范进行护理对患者进行教育，与患者沟通交流输液治疗的相关信息，包括q输液治疗方法选择q治疗中输液通路维护的注意事项
3、q用药效果及不良反应推荐意见 以牛津分类为基础的A,B,C,D四级分类：即最高推荐意见分级（A）应至少包括一项随机对 照研究，最低推荐意见分级（D）则是以专家意 见为基础，包括无研究证据的共识性意见皮肤消毒与手卫生 推荐意见 输液治疗必须严格执行无菌技术操作规范，执行标准 预防措施（A） 静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先进行皮肤清洁后，再 进行消毒（A） 消毒剂自然风干后再进行穿刺（B） 使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再 次消毒。（A） 避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜 在影响（B）皮肤消毒与手卫生实施临床操作前、后应洗手，戴手套前和脱下手套之 后也需洗手（C） 实施输
4、液治疗过程中操作者不允许戴假指甲，或使用 其他指甲产品（B） 操作者手上有可见体液、血液或可疑手被污染，应立 即用抗菌或非抗菌皂液和水进行洗手（A） 使用手套不能代替洗手（A） 在没有流动水洗手的情况下，也可使用手消毒液。（A ）锐器、危险废弃物的处理 推荐意见 使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒（A） 护士在实施可能导致飞沫或血液、体液飞溅操作时， 应采用最大限度的保护屏障（A） 针头不得回套针帽，折断或弯曲（A） 不要分离被血液污染的针头和注射器，注射器和针头 应一起置于锐器盒中（B） 所有受生物危险材料、废弃物和药品应丢弃于恰当的 容器内（A） 严禁将锐器转存或倒入另一容器中（B） 操
5、作时应携带锐器盒（B）胃肠外营养产品 推荐意见 在药剂师的指导下制定营养液配置程序（A） 营养液的配制应由有资质的医务人员在层流洁净台下 ，遵照无菌操作原则来完成。（A） 在配制液体和药物之前，应明确药物的化学、物理、 药理性质。（A） 未经确认的相容性药物不可推注或经侧支通路进入输 液系统（脂肪乳除外）。（A） 配置液体和药物时，应保证首先加入磷酸盐添加剂， 并彻底混合，最后添加钙剂。（A）胃肠外营养产品胰岛素应在营养液输注前加入，以免丧失活性。（A） 不建议在胃肠外营养液中常规加入肝素及其他药物（A ） 胃肠外营养液应现配现用，一经输入需在24h内全部输 注完毕。（A） 胃肠外营养液如在冰
6、箱内保存，应在输注前1h从冰箱内 取出，以便在输入时使其接近室温。（A）外周静脉穿刺工具 头皮钢针 根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的 经验，谨慎选用头皮钢针给予短期单次（5d的患者，如果采取了综合措施来降低 CRBSI发生率，但其发生率还较高，则可使用浸有抗 生素或抗菌剂量的中心静脉导管。综合措施包括：对 置管和维护导管的人员进行培训、使用最大的无菌预 防屏障、置管前使用2%的氯己定进行皮肤消毒。（B ） （3）对于透析患者，如果短期的通路预期可能延长（如 3个星期），应选用带鞘的中心静脉导管。（B） （4）可使用瘘管或移植管作为长期透析的通路，取代中 心静脉导管。（B）CVC穿
7、刺部位的选择 （1）中心静脉置管时可首选锁骨下静脉。（C） （2）中心静脉置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖 端位置，并排除气胸。（A） 穿刺部位消毒 同本节PICC。 穿刺时的辅助设备 为提高穿刺成功率，可使用超声引 导置管。（B）CVC敷料的选择和更换 （1）无菌纱布或无菌透明的聚亚氨酯膜（TSM）均可用 于覆盖穿刺部位。（A） （2）穿刺部位出现出血或渗出，应首选纱布覆盖。（B ） （3）敷料应严格按照规定的周期更换。当敷料出现潮湿 、松动、污染时应及时更换。（B） （4）纱布敷料常规每48h更换1次，透明敷料至少每7d 更换1次。（C）CVC导管的固定 如果在置管初期使用缝线固定导管
8、，而后出 现松弛或不再完好时，应改用其他的方式固定导管。（A） 冲管液 同本节PICC。 封管液 同本节PICC。 并发症及其防治 不常规使用抗生素+肝素封管液预防导管 相关性血液感染，只在特殊情况下使用（如对使用有隧道 中心静脉置管的癌症患者可用万古霉素+肝素冲管以降低 G+细菌感染）。（C）植入式输液港静脉输液港植入须严格按无菌操作规范进行。（A） 对于成年患者，锁骨下静脉植入是首选部位。（B） 输液港植入后应常规行影像学检查，确定导管尖端位 于右心房与上腔静脉之间。（A） 须使用无损伤针穿刺输液港。（A） 导管堵塞用血栓溶解酶溶栓时，遵医嘱以尿激酶和组 织源性纤溶酶为佳。（B） 穿刺前预
9、冲抗生素或输液间歇定期用抗生素+肝素冲管 均被证实是有效减少导管相关性血流感染的手段。（A ）植入式输液港如穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较聚亚氨酯敷料 为佳。（C） 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C） 不推荐穿刺部位使用抗生素药膏，这样做反而增加真 菌感染和耐药的发生，并可能破坏聚亚氨酯敷料。（B ） 输液港的植入应由经专门培训的医生完成，置管后护 理应由具有资质的医务人员进行。（B） 不应在连接有植入式输液港的一侧肢体上进行血流动 力学监测和静脉穿刺术。（A）动脉导管休克、机械通气患者建议采用动脉置管。（A） 儿科患者动脉穿刺血管首选桡动脉。（C） 动脉置管需严格按照无菌操作规范
10、进行。（A） 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C） 常规剂量肝素可有效防止导管堵塞。（A） 动脉置管及置管后的护理由经过专门培训具有资质的 医务人员进行。（A） 护士应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或 其他相关并发症时，应立即拔除导管。（C） 压力监测尽量选择一次性密闭压力传感系统，并将压 力监测系统和液体输注途径分开。（A）敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换敷料的选择 （1）应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地 覆盖在输液工具上。（A） （2）隧道式中心静脉导管如果愈合良好则不需要使用敷 料。（B） （3）如果患者出汗多，或局部有出血或渗出，则纱布比 透明或半
11、透明的敷料更为合适。（B） （4）不要将含氯己定的海绵敷料应用于年龄7d或胎龄 26周的新生儿。（B）敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换敷料的更换 （1）敷料应严格按照规定的周期更换。当置管部位敷料变 潮、松动、污染或必须查看置管部位时应该更换。（A） （2）纱布敷料常规每48h更换1次。如纱布敷料的完整性受 到破坏，应立即更换。（B） （3）如将纱布敷料与透明的半透膜敷料（TSM）一起使用 ，则应被视同于纱布敷料，每48h更换1次。（B） （4）透明的半透膜敷料至少每7d更换一次。（B） （5）更换血管内导管的敷料时应戴清洁或无菌手套。（B ） （6）更换敷料前用适当的消毒剂进行皮肤
12、的清洁和消毒， 消毒剂首选2%的氯己定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可 使用。（A）敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换输液器的应用与更换 （1）输液器应每隔24h更换1次，如怀疑被污染或当产品 或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。（A） （2）输入用玻璃容器/塑料成型容器盛装的液体时须使用 带排气管（孔）的输液器，输入用软质盛装的液体时 ，使用无排气管（孔）的输液器。（B）敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换无针连接装置使用与更换 （1）当使用无针连接装置时，他们必须与导管或输液管道 一同更换，其中任何一部分的完整性有损坏时都应及时 更换。（B） （2）确保输液装置系统各部分
13、是吻合的，以减少渗液及破 损。（B） （3）用适合的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，减少 污染的风险及保证无菌的接头与导管相连接。（B） （4）对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦 力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除。（A ）敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换 胃肠外营养及血液制品输入装置的使用与更换 （1）使用输注胃肠外营养及脂肪乳剂的输液器及附加装置应每隔24h更 换一次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换。（A） （2）脂质液体包括全合一营养（TPN）需在24h内输完，否则弃去。 （A） （3）输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血
14、 或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整 性受损时，应立即更换。（B） （4）如果数个单位的脂肪乳在1d内间歇输入，每瓶脂肪乳均须使用新 的输液装置。（B） （5）单纯的脂肪乳输注建议在12h内输完，最长也不能超过24h。（A ）敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换肝素帽的使用与更换 （1）更换肝素帽的最佳间隔时间还不确定，建议更换频 率与外周静脉留置导管同步，否则每7h更换1次。（B ） （2）PICC等长期留置导管不建议用肝素帽。（B） （3）肝素帽每次使用前应用75%乙醇或碘伏消毒。（A ） （4）如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或取下 后，均应更换
15、新的肝素帽。（B） （5）三通接口在不使用时需用无菌帽封住。（A） 过滤器 不要为了控制感染而常规使用过滤器。（A）穿刺部位的护理严格无菌技术操作。（A） 穿刺前消毒皮肤时，皮肤上的消毒剂应该自然风干， 必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作。（A） 穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的敷料 。（A） 敷料出现潮湿、松动或者玷污时应该更换。（A）穿刺部位的护理留置导管前、更换敷料时，使用适宜的皮肤消毒剂。 例如：2%的氯己定与10%的络合碘等。（A） 每日对穿刺部位进行监测，当周围静脉导管不能正常 使用或者出现静脉炎（皮温升高、触痛、皮肤发红、 触及静脉条索），应当立即拔除。（A） 正确的
16、手部消毒、严格的无菌技术降低导管相关性血 流感染的发生率。（A）导管的拔除在医疗机构的制度与程序中，应规定有关拔除各种导 管的细则，并与产品制造商的使用指南相一致。（A） 当导管不再需要时应立即拔除。（A） 不要为了降低感染的发生率而常规更换中心静脉导管 和动脉导管。（B） 为了预防静脉炎，成人留置的外周静脉导管至少 7296h更换1次，儿童留置的外周静脉导管可以直到血 管内治疗结束时，除非有并发症发生（如静脉炎或渗 出）。（B） 如导管是在紧急的情况下置入的，则应尽快更换导管 ，最长不能超过48h。（B）导管的拔除运用临床判断来确定是否更换那些可能成为感染源的导 管（如对于那些只有发热一种征象的患者，不常规更换 导管）。对于发生菌血症或真菌血症而感染源不像是导 管的患者，不要常规更换中心静脉导管。（B） 如果短期中心静脉导管插管部位化脓，应立即拔
