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1、肥东县城镇职工基本医疗保险市级统筹政策问答一、 城镇职工医疗保险市级统筹的意义1、工医疗保险为何要实行市级统筹？答：我县城镇职工基本医疗保险工作自2002 年实施以来，保障了县域经济发展和参保职工医疗需求，但因县级统筹层次的限制， 医保基金抗风险的能力较弱。根据省市政府重点工作目标，2012 年实行城镇职工基本医疗保险市级统筹后，将大大增强医保基金抗风险能力，参保人员就医选择范围更大、就医和报销手续更方便，确保参保人员的权益。2、实现市级统筹后交费政策有何变化？答：我县实行城镇职工基本医疗保险市级统筹后，用人单位以本单位上年度全职工工资总额作为当年7 月 1 日至次年 6 月 30 日期间的单
2、位缴费基数，职工个人以本人上年度月平均工资作为当年7 月 1日至次年 6 月 30 日期间的个人缴费基数，缴费基数低于全省上年度在岗职工月平均工资百分之三百的，超出部分不计入缴费基数， 目前核定的范围为 1718-8586元；单位缴费率将提高2 个百分点，即从6%提高到 8%缴费，职工个人缴费不变，按缴费基数2%缴费。灵活就业人员以全省上年度在岗职工月平均工资作为缴费基数，按 10%的比例缴纳基本医疗保险费； 原失业人员在领取失业保险金期满后灵活就业的，可以自愿选择按照10%或 6.5%的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费。用人单位应为其参保职工按每人15 元的标准，按月缴纳医疗救助缴费，参保职工
3、达到法定退休年龄时由单位一次性缴纳二十年的医疗救助保险费， 2011 年 7 月 1 日前已参保的退休人员，应当由单位一次性补齐二十年的医疗救助保险费。灵活就业人员的医疗救助保险费由个人缴纳：达到法定退休年龄时，由个人一次性缴纳二十年的医疗救助保险费。3、实行市级统筹医保个人账户有何变化？答：不满 45 周岁的参保职工本人缴费基数3%划拨个人账户， 45周岁以上的按本人缴费基数3.5%划拨，退休人员按合肥市上年度职工月平均工资的 4%划拨。灵活就业人员以10%比例缴费的按 3.5%划拨个人账户，以 6.5%缴费的不建立医保个人账户。4、医保缴费年限如何规定? 答：参保人员退休时累计缴费年限男满
4、25 年，女满 20 年，可以享受退休人员基本医疗待遇。 如累计缴费年限不足的， 应一次性补缴至上述规定年限， 补缴费用按参保人员退休时上年度全省在岗职工平均工资的 6.5%乘以补缴年限计算。国家机关、 事业单位、社会团体编制内职工2002 年 12 月 1 日前国家承认的工龄视同为医保缴费年限；企业、民办非企业单位职工2002 年 12 月 1 日前的养老保险累计缴费年限视同为医保缴费年限。二、 社会保障卡的管理5、什么是社会保障卡？答：中华人民共和国社会保障卡（简称社会保障卡）是国家人力资源保障部统一规划设计， 各级政府的人力资源和社会保障部门面向社会发行，通过社会保障信息管理系统， 方便
5、城镇用人单位和从业人员、离退休人员办理社会保险、 劳动就业等相关社会保障事务的集成电路卡（ IC 卡） 。社会保障卡为社会保障单位和社会保障个人卡。6、社会保障卡何时启用，医保个人账户如何管理？答：从 2012 年 1 月 1 日起，我县将启用“社会保障卡”管理社账号，直接划入 “社会保障卡”， ，原医疗保险个人账户存折上的资金不冻结、不划转，可继续使用。“社会保障卡”中的医疗保险个人账户将只能用于医疗健康专项支出，不得挪作他用。7、参保单位的在职人员如何办理社会保障卡？答：单位的在职人员，按要求将个人近期照片，在规定时间内交其所在单位，由所在单位集中办理。8、个人参保人员如何办理社会保障卡？
6、答：个体参保人员持劳动保障手册，按要求将个人近期照片，在规定的时间内交其档案托管的单位办理。9、社会保障卡丢失后如何挂失？答：社会保障卡发生丢失的，持卡人应当及时挂失。挂失分为电话预挂失和书面挂失，书面挂失为正式挂失形式。电话挂失： 电话挂失时， 工作人员首先通过电话核对挂失人的真实身份，核对无误后，挂失生效。 （挂失电话： 2619582）持卡人须在电话挂失后2 个工作日内携带本人身份证或户口本及复印件到县社保基金管理中心办理正式书面挂失手续，未按时来办理的，电话挂失失效。书面挂失： 社会保障卡遗失后， 持卡人可携带本人身份证或户口本及复印件到县社保基金管理中心办理书面挂失手续。电话或书面挂
7、失生效后， 人力资源和社会保障部门将立即冻结该卡的使用，挂失生效前所发生的损失由社会保障卡持卡人承担。10、 如何解除挂失？答：持卡人在挂失后，又重新找到社会保障卡的，可携带本人身份证或户口本及复印件到县社保基金管理中心办理解除挂失手续。持卡人已办理挂失补卡手续的不再办理。11、 如何挂失补卡？答：在办理挂失补卡手续后7 个工作日，持本人身份证或户口本到县社保基金管理中心领取新卡。 社会保障卡的补领费用由持卡人承担。同时原卡注销，新卡开始使用，原卡内的个人信息等转移至新卡。三、城镇职工基本医疗保险待遇（2012 年 1 月 1 日起执行）12、参保人员何时开始享受医疗保险待遇？答：用人单位和职
8、工履行缴费义务后，职工个人从足额缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员自缴费之月起， 连续足额缴费满六个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。13、 参保单位和个人欠费医疗保险费对参保人员有何影响？答：用人单位和职工不按时足额缴费的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策承担； 用人单位和职工中断缴费的，用人单位应当按照有关规定补缴，补缴期间职工不享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员应当按月连续足额缴纳城镇职工医疗保险费用。中断六个月以内续保的， 补齐中断期间的基本医疗保险费用后即可恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇；中断缴费超过六个月以上续保的
9、，续保后连续足额缴费六个月后，恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇；中断期间发生的医疗费用，由灵活就业人员承担。14、 城镇职工基本医疗保险基金支付范围是哪些？答：城镇职工基本医疗保险基金支付范围，按照合肥市城镇职工基本医疗保险药品目录、就诊项目目录、医疗设施服务标准执行。使用乙类目录药品属于城镇职工基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗设施服务所发生的费用， 应当先由参保人员自付一定比例，余下部分再按照城镇职工基本医疗保险的规定支付。参保人员因工负伤、女职工生育、在境外就医、发生交通事故、医疗事故等应当由第三方负担、应当由公共卫生负担的医疗费用，出国及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，基金不予支
10、付。15、 参保人员医保个人账户支付范围是哪些? 答:参保人员门诊就医及住院发生的医疗费用,属于城镇职工基本医疗保险范围内个人自付部分的，由其医保个人账户支付， 不足支付部分自理。参保人员医保个人账户也可以用于在定点零售药店买规定范围内的药品和医疗器械。16、 参保人员是否可以享受特殊病种门诊待遇？答：参保人员患有以下二十四种特殊疾病，从取得门诊准入资格的次月开始， 符合基金支付范围的门诊医疗费用按规定给予补助，具体病种、年度最高支付限额享受期限见下表：城镇职工特种病特种病门诊待遇一览表序号病种年度最高支付限额享受期1 冠心病在职人员 2400元，退休及工龄满 30年人员 3000元长期2 精
11、神病2000元长期3 高血压病三期在职人员 2400元，退休及工龄满 30年人员 3000元长期4 肝硬化在职人员 2000元，退休及工龄满 30年 2400元长期5 糖尿病在职人员 3000元，退休及工龄满 30年人员 3600元长期6 肾透析60000元长期7 恶性肿瘤在职人员 4000元，退休及工龄满 30年人员 4500元长期8 肾移植术后60000元长期9 类风湿关节炎在职人员 2000元，退休及工龄满 30年人员 2400元长期10 系统性红斑狼疮在职人员 2000元，退休及工龄满 30年人员 2400元长期11 帕金森综合症在职人员 2000元，退休及工龄满 30年人员 2400
12、元长期12 乳腺癌（内分泌治疗）18800元长期13 肝豆状核变性2520元长期14 慢性心力衰竭在职人员 2400元，退休及工龄满 30长期年人员 3000元15 癫痫2000元长期16 膀胱肿瘤第一年 9000元第二年 6600元2 年17 甲状腺功能亢进第一年 2400元第二年 1200 2 年18 丙型肝炎34200元6 个月，最长 1年19 慢性肾功能不全在职人员 2400元，退休及工龄满 30年人员 3000元长期20 肝移植术后术后一年内 52200元，术后第二年以后 26400元长期，需年审21 造血干细胞移植术后术后一年内 33000元，术后第二年23100元，术后第三年 1
13、6200 元3 年，需年审22 前列腺癌16800元2 年，需年审23 再生障碍性贫血5000元长期24 冠状动脉支架植入术后置入支架后 1 年内，在原冠心病门1 年诊待遇基础上每月增加 200 元17、 特殊病患者如何取得门诊待遇？答：参保人员患有上述二十四个病种之一需门诊治疗的，由本人填写合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表，并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报县医保中心办公室， 由合肥市医保中心组织省市医疗保险专家按照合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准进行集中鉴定，不符合标准的，材料退还本人；符合标准的发放特殊病门诊医疗卡，申请
14、人从取得特殊病门诊医疗卡的次月开始享受特殊病门诊待遇，原则上门诊准入资格鉴定每季度组织一次。18、 取得特殊病门诊待遇资格的参保人员如何享受门诊待遇？答：取得特殊病门诊待遇资格的参保人员，可持社保卡到本人的特殊病门诊定点医院进行特殊病门诊治疗，一个参保年度内只可选择一家定点医疗机构，如需要更换，须在每年的12 月份到县医保中心办理变更手续。 因特殊病的病情变化需住院治疗的，住院当月或次月不享受特殊病门诊待遇。在门诊治疗所发生的符合 合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目 的费用，由定点医疗机构与患者实时结算。一个年度内门诊特殊病统筹起付标准，在职职工为 600 元，退休及工龄满
15、 30 年在职职工为 400 元，在社区卫生服务中心定点治疗的起付标准减半。19、 参保人员能否同时申请多种病重门诊待遇？答：能。参保人员通过多种特殊病鉴定的，以其中年度支付限额最高的病重费用为基数， 每增加一个特殊病种， 按该病种年度最高支付限额 69%依次增加支付限额； 同时患有高血压、 冠心病的， 以高血压门诊治疗门诊治疗年度最高支付限额的30%增加支付限额。20、 参保人员因病住院，如何选择定点医院？答：我县参保人员需要住院治疗的，可持本人社保卡在县内定点医疗机构和合肥市22 家定点医疗机构选择就医。参保人员在非定点医疗机构发生的住院费用，基金不予支付。21、 参保人员住院医疗费用如何
16、报销？答：在县内定点医疗机构和合肥市22 家定点医疗机构住院的，出院时参保人员直接与定点医疗机构结算医保费用；合肥市范围以外的当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的， 自入院起三日内通知县医保中心备案，医疗终结后三十日内持有关资料到县医保中心结算。参保人员住院时发生医疗费用属于城镇职工基本医疗保险范围内的，超过统筹基金起付标准 （门槛费）到最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人共同承担，具体比例如下表。医疗机构基金起付标准(门槛费 ) 基金支付比例在职 30年以下退休及在职 30 年以上一级以下定点医院200 元94% 97% 二级定点医院400 元92% 96% 三级定点医院600 元90% 95% 同一年度住院两次以上的， 自第二次住院起门槛费减半计算，即按一级及以下、二级、三级医院分别为每次一百元、二百元、三百元。22、 城镇职工基本医疗保险基金支付限额是多少？答：城镇职工基本医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为 5 万元，医疗救助基金一个自然年度内最高支付限额为17 万元；今后随合肥市医保政策调整而变更。23、 参保
