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1、接受抗凝药物治疗的普外科病人围手 术期处理 中山共识（1）n随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升 ，越来越多的病人在接受普外科手术时，同时在使用各种 类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格 雷（波立维）、华法林、肝素等。n药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。n临床常用的术前出凝血功能检查n凝血酶原时间（PT）n主要检测因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功 能（因子，凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）nINR（国际标准化比值，international normalized ratio） （患 者PT 值健康人平均PT 值）n部分活化凝血激酶
2、时间（aPTT）n反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、和 因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、 和因子）功能n血小板计数n出血时间n反映的是血小板的功能nPT延长n华法林治疗-对抗维生素K，可以抑制维生素K参与的 凝血因子、的在肝脏的合成。 naPTT延长n肝素治疗-加速凝血酶的失活，阻断内源性凝血通路。术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人n若术中需要凝血功能正常，建议提前5 d 停药。n术后1224 h 后重新开始服用。n若术前12 d 复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K （12 mg）。术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人 的处理原则n术前有房颤、人工
3、机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或3 个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人 ，在维生素K阻断剂停药期间推荐过渡性治疗n治疗剂量的皮下注射低分子肝素（首选）n或静脉注射普通肝素n中危病人n给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素n或静脉注射普通肝素n或小剂量低分子肝素n低危病人n皮下小剂量低分子肝素n或无过渡性治疗术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人 的处理原则术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）病人 的处理原则n对于接受过渡性治疗的病人，中小手术后1224 h即可恢 复应用维生素K拮抗剂；n对于手术创伤大、出血风险高的病人，术后给予低分子肝 素或普通肝素的时间可推迟至72 h 或病人凝
4、血状态稳定后 。术前应用肝素或低分子量肝素的病人n术前接受治疗剂量低分子肝素（普通肝素酶解或化学降解 的产物，半衰期2-6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50 ）的病人n术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24 h 进行。n术前接受治疗剂量普通肝素（半衰期因剂量而异，个体差 异较大，如果注射肝素剂量从25U/kg增加到400U/kg，则 半衰期由30min增加到150min，平均大约60min）的病人n术前最后一次注射应在术前4 h 进行。n术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素12 d ，或直至INR达到治疗范围。术前接受抗血小板药物治疗病人1）对于择期手术病人，如术前服用阿司匹
5、林或氯吡格雷，建议停药至少5 d，最 好10 d；如病人术后无明显出血征象，24 h 后可恢复服用。2）对于血栓事件中高危病人，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者 则至少停药5 d，尽可能停药10 d。3）冠状动脉放置金属裸支架的病人，建议择期手术安排在支架术后6 周后进行， 需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后612个月后进行，需继 续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6 个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹 林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林
6、 和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。急诊手术的紧急处理n（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行， 而无需特殊处理。n（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以 给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。n（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长， 可以给予输注新鲜冰冻血浆（58 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子、 和浓缩物，或因子、和因子浓缩物及因子浓缩物）（50 U/kg） 。n（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小 板动态功能（血栓弹力图）、静态功能
7、（血小板聚集）。但是，需要强调的 是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。n（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能， 如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。n（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用 替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短 ，仅2 h。停药24 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正 常。使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初 始30 min 负荷剂量0.4g/（kgmin），以1g/（kgmin）的速率维持滴注。
