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1、周围血管疾病授课教师：祝葆华 副教授 广东医学院第一临床学院外科教研室1课堂目标 概论 周围血管损伤 常见动脉疾病 常见静脉疾病 2病理改变与分类： 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全概 论3临床表现: 1. 疼 痛- 间歇性：活动：间歇性跛行体位：动脉，静脉温度：温度差性疼痛- 持续性：动脉性静息痛:急性，慢性静脉性静息痛：早期，后期炎症及缺血坏死性静息痛 2. 肿 胀- 静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡- 淋巴性：象皮肿概 论43. 感觉异常- 沉重：A，V- 异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行V：肿胀，皮肤感觉减退 4. 皮温改变与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，
2、皮温计，变温带 5. 色泽改变- 正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀- 指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍， 发 绀后指压无改变提示不可逆坏死- 运动性色泽改变：动脉供血不足- 体位性色泽改变：Buerger试验临床表现:概 论56. 形态改变- 动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬化或炎症时，动脉呈屈曲状，增硬和结节- 静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连 7. 肿块- 搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤- 无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤 8. 营养性改变- 皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流
3、障碍- 溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或 湿性坏疽- 肢体增长变粗：先天性AVF临床表现:概 论6周围血管损伤 病因： 直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操 作；钝性：挤压、挫、外来压迫 间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血 管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理： 血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损 伤性AVF7临床表现和诊断 表现： 确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或 搏动性血肿 拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴 行神经损伤症状；休克 静脉损伤：无动脉
4、损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤 口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查： 无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形 近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF 血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部 位和范围 术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围周围血管损伤8治疗1.急救止血：创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或 空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 2.手术处理： 止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓 处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动 脉静脉可结扎，修复方法：侧壁缝合术补片移 植术端端吻合术血管移植术周围
5、血管损伤9术后观察及处理1. 彩超定期检测：通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压 2. 抗生素 3. 换药周围血管损伤10常见动脉疾病血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症 动脉栓塞11血栓闭塞性脉管炎Thromboangitis obliterans, TAO Buergers病-累及中小血管的炎症性、节段性、周期性发作及进 展加重的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢，尤其是下肢 血管。好发于男性青壮年。12病 因1.吸烟 2.寒冷 3.潮湿 4.外科、损伤、感染 5.男性激素紊乱 6.遗传因素 7.自身免疫功能紊乱 8.高凝状态血栓闭塞性
6、脉管炎13病 理 起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成 纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管 形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋 静脉和神经 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺 血性改变血栓闭塞性脉管炎14临床表现皮温降低 皮色苍白，发绀 感觉异常：患肢怕冷 疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺 激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息 痛 组织营养障碍改变 动脉搏动弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽、溃疡、湿性坏疽血栓闭塞性脉管炎15分 期第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后 动脉搏动减弱，游走性血栓性
7、浅静脉炎，功 能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞） 第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动 脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为 主，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继 发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐血栓闭塞性脉管炎16诊断要点1.男性青壮年2.大量吸烟3.居住潮湿寒冷处4.上述临床表现5.无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因 素血栓闭塞性脉管炎17辅助检查 1.一般检查：跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬 高试验（Buerger试验）解张试验 2.特殊检查：电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下 降速度减慢超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩 超(Du
8、plex)动脉造影血栓闭塞性脉管炎18鉴别诊断1. 动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高 血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动 脉壁钙化斑块 2. 多发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫 球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭 窄或阻塞 3. 糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性， 血糖升高血栓闭塞性脉管炎19处理原则解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善 血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合 1. 戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动，止痛剂及镇痛剂 2. 药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府 逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾 步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩 张药：罂粟
9、碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥 拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 营养支持 3.针刺：体针，耳针 4.高压氧治疗 5.抗生素血栓闭塞性脉管炎20手术治疗1.腰交感神经节切除术：解张试验 2.动脉血栓内膜剥脱术 3.动脉旁路移植术 4.大网膜移植术 5.分期动静脉转流术 基因治疗：VEGF血栓闭塞性脉管炎21坏疽处理： 1. 干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无 菌纱布包扎 2. 湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创 截（趾、指）肢术 疼痛处理：慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可 用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞：镇痛泵血
10、栓闭塞性脉管炎22动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosis obliterans, ASO-是一种全身性疾患的局部表现，与其他 部位动脉硬化性疾病同时存在。 23 特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动 脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄45岁 易患因素：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低动脉硬化性闭塞症24临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿 辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼底检查彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电
11、容积描记X线：钙化动脉造影MRA、DSA动脉硬化性闭塞症25动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 表壮年多见血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光脉扩张、扭曲 滑261.非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环 形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘 生丁，PGE1和妥拉苏林 2.手术治疗： 经皮腔内血管
12、成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股 动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉动脉硬化性闭塞症27动脉栓塞 Arterial embolism-是指血块或进入血管内的异物成为栓子， 随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的 动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床 表现.28 病因：血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源：心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人 工心脏瓣膜血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑 块脱落医源性：折断导管 病理：早期痉挛，EC变性，血栓
13、形成，6-12h组织坏死动脉栓塞29 临床表现：5“P”：疼痛(pain), 感觉异常（paresthesia), 麻痹(paralysis), 无脉 (pulselessness)苍白(pallor), 全身影响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭 检查和诊断：病因+症状诊断+检查定位诊断皮温：变温带超声多普勒（彩超）动脉造影ECG，心脏X线，生化和酶学检查动脉栓塞30 治 疗:原则上定位诊断明确,积极手术治疗 1.非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2.手术疗法 切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓 术
14、后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术动脉栓塞31常见静脉疾病 分 类：下肢静脉倒流性疾病原发性下肢静脉曲张、下肢静脉瓣膜功能不全下肢静脉回流障碍性疾病下肢深静脉血栓形成32下肢静脉血液回流因素：1.心脏搏动的唧筒作用 2.呼吸时胸腔内负压 3.下肢肌肉收缩作用 4.静脉瓣膜单向开放作用静脉疾病33原发性下肢静脉曲张primary lower extremity varicose veins-系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力 活动强度高，或久坐少动的人。 34 病因：静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内
15、压力增 高 病理：“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐 渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离 心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的 压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展 迅速，小腿比大腿明显原发性下肢静脉曲张35 临床表现： 1.下肢沉重、酸胀 2.浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 3.色素沉着，湿疹样改变 4.溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛 5.恶变原发性下肢静脉曲张36 辅助检查： 1.Perthes试验：深静脉通畅试验 2.Trendelenburg试验：大隐静脉瓣膜功能试验 3.Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 4.超声多普勒：Duplex（彩超） 5.容积描记 6.下肢静脉压测定 7.静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、 腘
