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1、高 血 压 的 治 疗从治疗指南到临床实践利辛县人民医院内一科 徐俊伟高血压的流行病学情况 高血压的定义、分类和危险分层 高血压的治疗原则 特殊人群高血压的治疗原则 顽固性高血压的处理 高血压危象 高血压的健康教育2002年全国居民营养与健康状况调查资料 显示，我国成人高血压患病率为18.8%, 全国有高血压患者约1.6亿 高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低 ，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨 的 我国高血压人群抽样调查 时间 调查人数 诊断标准 患病粗 率1958-1959 50万 各地不一致 5.1% 1979-1980 400多万 收缩压141 mmHg及/或舒张压91 mmHg 7
2、.73% 1991 90多万 收缩压140 mmHg及/或舒张压90 mmHg 13.58%（收缩压141 mmHg及/或舒张压91 mmHg） 11.88% v从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升 了4.15个百分点，绝对值增长了54% 2002年全国居民营养与健康状况调查 (27万人) 高血压 我国18岁及以上居民高血压患 病 率为18.8%，估计全国患病人数 1.6亿多。 与1991年比较，患病率上升 31% 糖尿病 我国18岁及以上居民糖尿病患 病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。 大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上 升到6.4%，增加39% 200
3、2年全国居民营养与健康状况调查 (27万人)血脂异常 我国成人血脂异常患病率为18.6% ，估计全国血脂异常现患人数1.6亿，其中高胆 固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9%，低高 密度脂蛋白血症7.4% 超重、肥胖 我国成人超重率为22.8%，肥胖 率为7.1%，估计全国超重人数2.0亿，肥胖人数 6000多万。儿童肥胖率已达8%，应予以重视。 与1992年比较，成人超重率上升39%，肥胖率 上升97% 人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率 * 2002年的定义：知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道 自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2 周内服降
4、压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通 过治疗血压在140/90 mmHg以下者的比例 高血压发病的危险因素 体重超重和肥胖或腹型肥胖 体重指数 24为超重，28为肥胖，BMI24kg/m2 者患高血压的危险是体重正常者的34倍 ，基线体重指数每增加3，4年内发生高血 压的危险女性增加57%，男性增加50%。v有关腹型肥胖的标准：中国人腰围男性 85cm、女性80cm 高血压发病的危险因素饮酒 按每周至少饮酒一次为饮酒计算 ，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血 压发生危险增加40%。 膳食高钠盐 膳食钠摄入量与血压水平 呈显著相关性，人群平均每人每天摄入食 盐增加2g，则收
5、缩压和舒张压分别升高 2.0 mmHg及1.2mmHg。高血压的流行病学情况 高血压的定义、分类和危险分层 高血压的治疗原则 特殊人群高血压的治疗原则 顽固性高血压的处理 高血压危象 高血压的健康教育高血压的定义 在未服用抗高血压药情况下，成年人（年 龄大于18岁）收缩压140mmHg和（或）舒 张压90mmHg为高血压。临床上执行此标准应注意以下5点 不同日反复测量 标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量 工具 静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和 咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其 肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以 柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重测，取2次读
6、 数的平均值。若舒张压读数相差5mmHg，则相 隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物 治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压 高血压诊断分类的新信息及新概念 进入90年代后随着美国高血压指南JNC5 、JNC6和新近的JNC7的发表及WHO/ISH指南 的公布，高血压的诊断标准趋向于前移。美 国的流行病学研究资料显示，对于4070岁 的个体，血压从115/75mmHg至 185/115mmHg的范围，收缩压每增加 10mmHg，CVD的危险增加一倍。JNC7中指出，基于Framingham的流行病 学资料，55岁以
7、上正常人，在未来的生命过 程中将有90%的可能发展为高血压。 我国高血压的诊断分类2003年美国高血压指南及欧洲高血压 指南的相继出台，提出了适应他们自己国情 的高血压诊断及分类标准。2005年根据我国近年来的心血管流行 病学和循证医学的进展，并参考借鉴了国外 最新研究成果和2003年WHO/ISH高血压处 理指南,修订了中国高血压防治指南 ，该指南基本保留了1999年中国高血压指南 的血压分类,删除“临界”高血压亚组。 类别类别 收缩压缩压 （mmHg） 舒张压张压 （mmHg） 正常血压压 55岁 心电图 ( 126mg/dL） 缺血性卒中女性65岁超声心动图：LVMI餐后血糖11.1mm
8、ol /L脑出血吸烟或X线 ( 200mg/dL） 短暂性脑缺血发作血脂异常动脉壁增厚心脏疾病TC5.7mmol/L颈动脉超声IMT0.9mm心肌梗死史（220mg/dL）或动脉粥样硬化性斑块心绞痛或LDL-C3.6mmol/L的超声表现冠状动脉血运重建（140mg/dL）血清肌酐轻度升高充血性心力衰竭或HDL-C133mol/L腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿(1.5mg/dL)腹型肥胖 *WC男性85cm尿白蛋白30300mg/24h女性124mol/L女性80cm白蛋白/肌酐比：(1.4mg/dL)肥胖BMI28kg/m2男性22mg/g蛋白尿（300mg/24h）缺乏体力活动 （2.5mg/
9、mmol）外周血管疾病女性31mg/g高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L（3.5mg/mmol）视网膜病变：出血或渗 出，视乳头水肿美国高血压危险度分层 1997年美国JNC6公布，根据高血压水平及危险因素及器官损害程度进行高血压危险分层并提出了相应的干预方式。 +TOD/CCD指靶器官病/临床心血管病 +对伴有多项危险因素者，应考虑一开始就以药物加生活方式改善治疗血压压（mmHg） 危险险性A组组（无 其它危险险因素， 无TOD/CCD+） 危险险性B组组（1 个危险险因素，除 外糖尿病，无 TOD/CCD+） 危险险性C组组（ TOD/CCD和/或 糖尿病，伴或不 伴其他危险
10、险因素 ） 高正常血压压 （130139/8589 ）改善生活方式改善生活方式药药物治疗疗（针针 对对合并心衰、肾肾 功不全或糖尿病 患者） 高血压压1期 （ 140159/DBP90 99）改善生活方式（ 直至12个月） 改善生活方式+ （直至6个月） 药药物治疗疗 高血压压2、3期 （160/100） 药药物治疗疗 药药物治疗疗 药药物治疗疗 美国高血压危险度分层及干预措施美国高血压危险度分层及干预措施(JNC6 )(JNC6 )血压压 收缩压缩压 舒张压张压 生活方分类类 （mmHg（mmHg） 式改变变 初始药药物治疗疗 无强适应应征 有强适应应症 正常血压压 30%1017 高血压的
11、非药物治疗 v任何治疗方案都应以非药物疗法为基础 控制体重：体重指数（kg/m）应控制在 24以下。 合理膳食：限制钠盐摄入（依WHO建议每 日不超过6克）、减少膳食脂肪、严格限 制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤 维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、 镁。 高血压的非药物治疗适量运动：合理的体育锻炼可以使血压有某种程 度的下降。运动时最大心率达到180（或170）减 去年龄。运动频度一般要求每周35次，每次持续 2060分钟即可。 保持健康心态：宽松、平和、乐观。 戒烟、限酒：不吸烟; 不提倡饮酒；如饮酒，男性 每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150 毫升（2-3两），或啤酒
12、小于250-500毫升（半斤- 1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性 则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。 高血压及心脑血管病患者应戒酒。 高血压的药物治疗自最小有效剂量开始，如有效而不满意， 可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 强烈推荐使用每日一次，24小时有效的长 效制剂 ，其标志之一是降压谷峰比值 50%，此类药物还可增加治疗的依从性 。 单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药 物的剂量，而应及早采用两种或两种以上 药物联合治疗 vv药物治疗的原则药物治疗的原则判断某一种或几种降压药物是否有效以及 是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该 药物达到最大疗效所需的时间 高血压
13、是一种终身性疾病，应坚持终身治 疗 高血压的药物治疗vv药物治疗的原则药物治疗的原则 临床常用的降压药物 v临床上常用降压药物主要有六大类，降压药物 的疗效和不良反应情况个体间差异很大利尿剂 -受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 -受体阻滞剂v利尿剂： 作用机制利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外 液容量与心排血量，从而降低血压。服药后由 于血容量下降，患者的肾血流量与肾小球滤过 率降低，所以肾素活性相应增高。如果患者肾 素活性本来就高，则利尿剂可能加重病情，而 低肾素活性的高血压患者应用则疗效较好。 临床常用的降压药物 v利尿剂： 临床试验SHEP试验（Sy
14、stolic Hypertension in the Elderly Program）经过5年观察，发现氯噻酮治 疗组卒中相对危险减少36%。各种原因的死亡减 少36%，主要心血管事件下降32%。Network Meta analysis荟萃了ALLHAT与 ANBP2在内的42项临床研究，发现多种终点事件 ，包括冠心病、心力衰竭、心血管死亡率和心血 管总死亡率等，噻嗪类利尿剂显著优于安慰剂， 而且其他一线降压药物对上述任何一项终点的效 果都不比噻嗪类利尿剂更好。 临床常用的降压药物 v 利尿剂： 临床应用 常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中 度高血压、盐敏感性高血压、老年人单纯收缩 高血
15、压，以及高血压合并心力衰竭的患者（IIA 类）。利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与 剂量呈明显依赖关系（IIA类） 。这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻 嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应 慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风 患者。 临床常用的降压药物 噻嗪类利尿剂 双氢克尿噻 12小时后出现利尿作用，于612 小时达到高峰。血浆清除半衰期为2.5小时。（ 血肌酐2.0mg/dl,GFR37周，及时终止妊娠；胎龄 160/110 mmHg，可重复给药5-10mg。若舒张压达90 mmHg或以下则停药。 v妊娠高血压的治疗 降压药的应用 常用于缓慢降压的药物：氧希洛尔 （Oxprenolol）:20-40mg, 每日3次 （可引起心动过缓）阿替洛尔（Atenolol）：100mg，1次/日 长期使用-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。 甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5g ，3次/日 肼苯达嗪（Hydralazine）
