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1、脊柱和骨盆骨折中山大学第一附属医院黄埔下肢骨科 教学目的n脊柱骨折：临床分类及影像学表现n脊髓损伤：病理、临床表现及并发症n骨盆骨折：分类、影像学表现及并发症n了解脊柱及骨盆骨折的治疗方法脊柱骨折解剖生理概要(1)n脊柱由33个椎骨构成 ，为身体的中轴，负重吸收震荡平衡肢体支持保护内脏和脊髓(内脏“挂在脊柱上）n各部位椎体的形态结 构与其功能相关解剖生理概要(2)脊柱承重的 张力带法则解剖生理概要(3)前柱承担80的应力中柱和后主承担20应力n承重应力的分 布n1983年Denis提出 三柱分类概念，提出 脊柱的稳定性有赖于 中柱的完整，n中柱损伤易并发脊髓 及马尾损伤n外力作用于脊柱可 引起
2、不同方向的位 移压缩、牵拉和旋转屈伸和侧方运动侧屈和前后移动n脊柱可以在一个方 向上处于稳定状态 ，而在另一方面上 不稳定解剖生理概要(4)脊柱骨折概述n脊柱骨折是骨科临床常见的损伤，发 病率5%6%n并发脊髓及马尾损伤，后果严重，可 致残甚至致命n男性，青壮年多见，强大暴力所致， 对社会和家庭影响大n胸腰段脊柱最易损伤，颈椎损伤后果 最严重脊柱骨折的病因n任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展 、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱 损伤n交通意外事故n工伤事故n运动失误n其他 生活伤、训练伤、火器伤、锐 器伤前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤脊柱骨折分类n根据部
3、位：颈椎骨折、胸腰椎骨折等n根据脊柱骨折的稳定程度：稳定、不稳 定n根据脊柱骨折有无脊髓损伤：n按受力机制：屈曲型、伸展型、旋转型、 垂直压缩型n根据骨折形态分类：压缩骨折、爆裂骨 折、Chance骨折、骨折脱位等。胸腰椎骨折分类（1）n压缩骨折 前屈或侧屈暴 力引起，最常见的为椎体 前缘高度减少的前方楔状 骨折。此外还有侧方压缩 骨折，即椎体两侧高度不 一样。这些楔伏改变常伴 有椎体终板的损伤及椎间 盘的损伤，椎间盘可被压 进椎体内。但压缩骨折的 椎体后缘高度不变，有别 于爆裂型骨折n爆裂型骨折 是由沿身体 纵轴作用的暴力造成的 骨折。椎间盘被压入椎 体终板，进入松质骨内 致伤。椎体由中央“
4、爆炸” 样裂开，将骨折片推向 四方，有椎体后缘骨折 ，且有骨折片突入椎管 内。椎弓根之间的距离 裂开、增宽。常合并后 方椎板的纵行骨折，前 方椎体裂开越大，椎板 骨折就越明显。胸腰椎骨折分类（2）椎体后部骨折 又称座带骨 折（seat belt fracture）。由 Chance于1948年首先描述此骨 折，故文献又常称Chance骨折 ，为一种屈曲拉伸骨折。典型 的损伤机制为汽车座带束于患 者腰腹部，当高速行驶的汽车 突然减速或撞车时，座带支点 以上的躯干屈曲，前冲力产生 一个向前拉伸的力量。将椎体 由后方向前撕裂，骨折线横过 椎体、椎弓根和椎板，椎体后 部的韧带完全撕裂。有时前纵 韧带亦
5、可撕裂，常合并有神经 系统的症状。 胸腰椎骨折分类（3）n脊柱骨折脱位 在强大暴力作用下，椎管的对位 对线已经完全被破坏，在损伤平 面，脊椎沿横面产生移位。此型 损伤后果严重，前、中、后柱常 同时受损 n屈曲旋转型 n剪力型脱位 又可称为平移性损伤 n牵拉屈曲型 n牵拉伸展型 胸腰椎骨折分类（4）颈椎骨折的分类（1）n屈曲型损伤 前柱 压缩、后柱牵张 单纯软组织性、单 纯骨性、混合性损 伤 单纯楔形(压缩性)骨折前方半脱位 完全性、不完全性隐匿型 颈椎损伤 双侧脊椎间关节脱位 n垂直压缩损伤Jefferson骨折爆裂型骨折爆裂型骨折Jefferson骨折（ 颈1爆裂骨折）颈椎爆裂骨折颈椎骨折的
6、分类（2）n过 伸 损 伤颈椎骨折的分类（3）过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折 Hangmans fracturen不甚了解机制的骨 折齿状突骨折可分为齿状突尖部骨折（ I 型） 腰部骨折（ 型） 基底部骨折（型） 。 这三型骨折的损伤机 制不甚了解。型骨折 是稳定的，而型骨折 不愈合率高。型骨折 稳定性好，愈合率高颈椎骨折的分类（4）脊柱骨折的临床表现n外伤史：坠落、撞击、交通事故等n局部疼痛、压痛、肌肉痉挛n局部肿胀、淤血、畸形n活动受限，站立、翻身困难n神经损害：感觉、运动、反射检查和诊断n详细询问病史：受伤方式、受伤时姿势、伤后症状、有无感觉、运动、大小便障碍n判断全身情况：生命体征、内脏
7、合并伤n详细查体：脊柱畸形、压痛、扣痛；四肢感觉运动反射；会阴部感觉反射n判断有无脊髓损伤及损伤平面辅助检查nX线检查 常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。X片基本可确定骨折部位及类型 nCT检查 有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘nMRI(磁共振)检查 对判定脊髓损伤状况极有价值nSEP(体感诱发电位)及 MEP(运动诱导电位) 。对判定脊髓损伤程度有一定帮助辅助检查脊柱骨折的急救n现场急救：脱离危险、维持生命、防止损伤加重n搬运：要点 保持脊柱相对稳 定，避免脊髓再次损 伤。 方法 平移法、滚动法正确搬运方法滚动法平托法治疗原则n抢救生命为重n恢复脊椎序列n解除脊髓压
8、迫，促进脊髓功能恢复n重建脊椎稳定性保守治疗n卧床休息：平卧、腰枕n牵引复位 颅骨牵引、枕颌带牵引、手法牵引、悬吊 复位n腰背肌功能锻炼n外固定 石膏固定、支具固定枕颌带牵引颅骨牵引手术治疗n手术指征开放性脊柱损伤椎管内有明确的骨折块或椎间盘组织关节交锁手法复位失败者脊柱中、后柱破坏，严重不稳定者n手术方式前路手术或后路手术减压、复位、融合、内固定前方固定示意图后方固定示意图枕枕 颈颈 固固 定定颈椎前路钢板固定颈椎后路固定胸腰椎前路固定腰骶椎后路钉棒系统+椎间融合脊髓损伤概述n脊髓损伤是脊柱骨折 的严重并发症，由于 椎体的移位或碎骨片 突出于椎管内，使脊 髓或马尾神经产生不 同程度的损伤。n
9、临床表现的节段性：n胸腰段损伤使下肢的 感觉与运动产生障碍 ，称为截瘫；n颈段脊髓损伤后，双 上肢也有神经功能障 碍，为四肢瘫痪，简 称“四瘫”。病理(1)n脊髓震荡：伤后立即发生弛缓性瘫痪，数分钟或数小时内可完全恢复n脊髓挫伤与出血：程度不一，可进行性发展n脊髓断裂：可为完全和不完全n脊髓受压：早期恢复较好，晚期则发生软化而效果差n马尾神经损伤：腰椎体以下骨折脱位可产生，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪n脊髓震荡和脊髓休克后者是损伤平面以下脊髓失去上位中枢控制后出现神经功能 完全丧失的表现，与损伤本身无关。SCI位置越高，则脊髓 休克越重，持续时间越长（数小时数月），T12L1以下 SCI几乎可以
10、不考虑脊髓休克n完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤 首先判断脊髓休克是否结束，球海绵体反射、肛门反射出 现说明脊髓休克结束，此时，S4、5仍未恢复，则是完全性 SCI；n原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤由于脊柱不稳定，在急救、搬运、或治疗操作过程中，脊髓 或神经根因再次受到机械力的作用而进一步的损伤，使脊髓 神经系统功能障碍加重，称为继发性损伤。病理(2)临床表现(1)n脊柱骨折的表现n损伤平面以下的运 动、感觉、反射及 括约肌和植物神经 功能受到损害。临床表现(2)n感觉障碍颈髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝
11、内侧 C8小指T12耻骨上缘L5足背S3、4、5肛周临床表现(3)n运动障碍颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌 C7肱三头肌L4胫骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓肠肌临床表现(4)n括约肌功能障碍脊髓休克期尿潴留 （无张力性膀胱 ） 休克期过后自动反射膀胱园锥部骶髓或骶神经根损伤尿失禁 n反射改变 脊髓休克期深浅反射均减退休克期后损伤节段反射减退，损伤以下节段反射亢进临床表现：临床综合征(1)n颈髓延髓综合征：特征表现为面部 麻木、上肢肌力损害重于下肢。n脊髓中央损伤综合征：运动损伤上肢 重于下肢，运动障碍多于感觉障碍。 多见于颈髓
12、过伸损伤。n脊髓前部损伤：平面以下运动障碍， 深感觉存在，脊髓前部缺血改变所致 。临床表现：临床综合征(2)nBrown-Sequard综合征：脊髓半切综合征。损伤 平面以下运动、深感觉消失，对侧温痛觉消失。多 见于颈髓，腰骶髓不产生。n一过性可复型脊髓损伤综合征：脊髓振荡、烧灼手综合征等。n无放射学脊柱骨折脱位脊髓损伤：在原有脊柱疾病基础上轻微暴力弹性损伤临床表现：临床综合征(3)n脊髓圆锥综合征：L1锥体节损伤。仅 会阴区、骶区感觉障碍，尿道括约肌 、肛管括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，下 肢感觉运动正常。n马尾综合征：L2椎以下损伤。平面以 下感觉运动障碍及括约肌功能丧失。脊髓损伤程度分级nFr
13、ankel分级：nASIA分级：n截瘫指数：判断损伤程度、监测病变发展、评估 预后自主运动、感觉、大小便正常 0 0 0 部分丧失 1 1 1 完全丧失 2 2 2三项相加，得分越高，损伤越重治疗原则n尽早治疗：6小时为黄金时期n骨折脱位复位、脊髓减压、稳定脊 柱n脊髓损伤治疗n并发症治疗n功能重建及康复脊髓损伤本身治疗n大剂量甲基强地松龙注射治疗：伤后68小时内应用，首次剂量 30mg/Kg，15分钟内注入，以 5.4mg/Kg.h静脉滴入，维持24小时，以 后可用地米治疗nGM-1治疗（基因药物治疗）n高压氧治疗n低温保护n神经移植、神经干细胞移植、胚胎细 胞移植并发症的治疗(1)n肺部并
14、发症n褥疮n泌尿系统感染n体温失调重在护理并发症的治疗(2)n肺部并发症：感染和肺不张，可早期导致死亡C4以上：呼吸肌、膈肌均麻痹，需呼吸机辅助呼吸 C4以下：呼吸肌麻痹，呼吸无力预防：2h协助翻身拍背1次、上肢运动、鼓励咳 嗽、 深呼吸等，抗炎、排痰气管切开：C5以上积极切开，C6准备切并发症的治疗(3)n褥疮防治n截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失，骨隆起部位的 皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养 性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。n引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引 起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染 而死亡。n防治方法：1.床垫平软，保持皮肤清洁干燥。2.每 两
15、小时翻身一次，日夜坚持。3.对骨隆起部位，如 骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫 保护。4.若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，5. 必要时手术修复创面并发症的治疗(4)n泌尿系统感染由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留需长期留置导尿管， 易发生泌尿道感染和结石,男性病员还会发生副睾丸炎。n防治：1. 严格无菌技术，每日膀胱冲洗12次，定期更换尿 管。2. 尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。3. 鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。4. 膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置 导尿管
16、，采用第4小时一次的间歇性导尿并发症的治疗(5)n体温失调n颈髓损伤时常发生高烧（40以上），主 要是植物神经系功能紊乱，对周围环境温度 的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪 平面以下无汗不能排热。n防治办法是调节室温、物理降温如冰敷、酒 精擦澡、冰水灌肠、冬眠疗法等，手术治疗n脊柱骨折脱位有关节突交锁者n脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不 稳定因素存在者n影象学显示有碎骨片突出至椎管内压 迫脊髓者n截瘫平面不断上升，提示椎管内有活 动性出血者骨盆骨折解剖概要 n闭合骨环n骶髂关节骨面接触 大n韧带连接坚固n承重主弓骶股弓 、骶坐弓n联结副弓易骨折 n与盆腔脏器、神经 丛、血管丛紧密相 邻按骨折位置与数量分类1、骨盆边缘撕脱性骨折 ：髂前上棘撕脱骨折、髂前下棘 撕脱骨折、坐骨结节撕脱骨折2、骶尾骨骨折3、骨盆环单处骨折：髂 骨骨折、闭孔环骨折、
