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1、肝硬化腹水处理指南 2006年英国 腹水的常见原因有潜在的肝硬化（75%） 恶性肿瘤（10%）心衰（3%）结核（2%）胰腺炎（1%）其它少见原因 腹水的定义简单腹水：指没有被感染的腹水，其与肝肾综 合征的出现无关 。难治性腹水：指治疗性腹水穿刺后药物治疗不 能消除腹水或无法满意阻止早期复发。（包括2个亚群）利尿剂抵抗性腹水：限盐饮食和增加利尿治疗（安体 舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，饮食中每日盐少 于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍难以控制。 利尿剂难治性腹水：由于利尿导致并发症使得有效的 利尿剂的量无法应用。 腹水的分级：1级（少量）： 腹水为超声检查所检测到。 2级（
2、中量）： 腹水可引起中度对称性的腹部膨胀。 3级（大量）： 腹水可引起明显的腹胀。 腹水形成的病机 ：两个关键因素涉及到腹水形成的病机，即钠水 的潴留和门脉（肝窦）高压。 门脉高压的作用 ：钠水潴留的病理生理学: 腹水的诊断 初始检查（调查，研究） 潜在的原因通常可从病史和体检中得到明确 诊断性腹水穿刺以检测腹水白蛋白或蛋白 腹水中性粒细胞计数和培养 腹水淀粉酶 临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学检查也应 该进行 腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、淋巴结以及脾 肿大的存在 血液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、 凝血酶原时间和全血细胞计数 腹 穿 最常选用的腹穿点是脐侧一边约15cm，要
3、注意避开 增大的肝脏或脾脏，通常在左或右下腹。 为诊断目的，要抽10-20ml的腹水（最好用带有兰或 绿色针头的注射器）将腹水接种入两个血培养瓶 。风险:1的病人腹部血肿，不过严重的或有生命危 险的很少有;更为严重的并发症诸如腹腔内出血或肠 穿孔罕见（1/1000）;如果血小板减少严重（40,000 ）时大多数临床医生会予以浓缩血小板以降低出血 的风险 ;没有资料支持在腹穿前需要用新鲜冷冻血 浆。 腹水检查 （1）：腹水中性粒细胞计数及培养 全部患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎，约15 有肝硬化和腹水的住院患者会出现SBP。 在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下，腹水中 性粒细胞计数
4、250/mm3（0.25109/L）对SBP有诊断意义 。 腹水中红细胞通常是1000细胞/mm3，血性腹水（50000细 胞/mm3）见于大约2的肝硬化。有血性腹水的肝硬化中 约30有潜在的肝细胞癌 。50血性腹水患者找不到原因。 腹水Gram染色没有必要 。涂片找分枝杆菌的敏感性非常差，腹水培养分枝杆菌的 敏感性为50。 腹水检查 （2）：腹水蛋白传统：腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓 度分别是25g/L和25g/L。 血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分类时有更高 的优越性，准确率达97%SA-AG =血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度 SA-AG11g/L SA-AG11g/L
5、 肝硬化 恶性肿瘤 心衰 胰腺炎 肾病综合征 结核 腹水细胞学 只有7的腹水细胞学检查阳性当腹水检测量达数千ml并且应用浓缩技术时，在恶性腹 水的诊断中细胞学检查准确率达60-90腹水细胞学检查并不是原发性肝癌诊断的有效检查方法 。 推荐 初始的腹水检查应包括SA-AG并优先于腹水蛋白（证据 水平：2b；推荐：B）当临床怀疑胰腺疾病时应检测腹水淀粉酶（证据水平： 4；推荐：C）腹水应在床边接种入血培养瓶中并需用显微镜检测中性 粒细胞计数。（证据水平：2a；推荐：B） 治 疗 1、卧床休息 在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素血管紧张素醛 固酮及交感神经系统激活，肾小球滤过率及钠外排减少 ，对利尿
6、剂反应降低。这种效应在适度的活动时更为明 显。 不过，还没有临床研究显示卧床增加利尿剂效能或者减 少住院时间。 推荐：卧床休息不推荐用于腹水的治疗（证据水平：5 ；推荐：D）2、饮食限盐 单用饮食限盐在10病人可以产生钠的负平衡。 限制钠可以减少利尿剂的用量，加快腹水吸收并减少住 院时间。 将饮食中的盐每天限制到90mmol（5.2g） 一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有例外 。如：肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍，这 时就有予以晶体或胶体扩容的适应症。对于出现肝肾综 合征的病人，国际腹水俱乐部推荐输注生理盐水。推荐：饮食中盐应该限制到不再另加食盐的每天90mmol （5.4g）
7、水平（证据水平：2b，推荐：B） 3、限水的作用 多数专家同意对于无并发症腹水患者限水没有作用。 4、利尿剂治疗病人低钠血症的处理 血钠126mmol/L 不应该限水。如果在利尿治疗期间肾功能没有损害或 者没有明显损害利尿剂可以继续安全使用 。血钠125 mmol/L 1.对于中度低钠血症（血钠121-125 mmol/L）患者 ， 国际上的意见是继续使用利尿剂。2.所有的专家推荐如果血钠120 mmol/L，停用利尿剂 。3.血肌酐150 mmol/L，我们推荐进行扩容 。利尿剂 1、螺内酯 螺内酯是醛固酮拮抗剂，主要作用于远端小管 增加尿钠排泄和保钾。螺内酯是肝硬化腹水初 始治疗的首选药物
8、。 在应用螺内酯治疗开始和出现尿钠排泄之间会 有3-5天的延迟 。螺内酯在肝硬化中大部分常见的副作用与其抗 雄激素活性有关 。高钾血症常是腹水治疗中限制采用螺内酯的一 个重要并发症。 推荐血清钠126135 mmol/l，血肌酐正常：继续利尿治疗不过要注意观察血电解质。不用限水。血钠121125 mmol/l，血肌酐正常：国际上的意见是继续利尿治疗，我们的意见是停止利尿 治疗或采用更加谨慎的方法。血钠121125 mmol/l，血肌酐升高(150 mmol/l 或 者是120 mmol/l并继续升高)：停止利尿并予以扩容。血钠120 mmol/l：停止利尿，这些患者的处理很困难且有争议。我们相
9、信 大多数患者应该用胶体(海脉素, 佳乐施, 或万汶 voluven)或盐水进行扩容。但是，要避免每24小时增加 血钠12 mmol/l。（证据水平：5；推荐：D ）2、速尿 速尿是绊利尿剂，在正常情况下可引起明显的排钠和利 尿作用。一般用做螺内酯治疗时的辅助因为其单独用于 肝硬化时效能较低 。速尿的初始剂量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超 过160 mg/d的剂量 。大剂量的速尿会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒， 应该慎重使用。 同时应用螺内酯和速尿会增加排钠效果。 注意事项：速尿只有在单独螺内酯400mg无效时才予以加用。在有严重水肿的患者，不需要减慢每天体重下降的速度 。一旦
10、水肿消退而腹水仍然存在，则体重下降速度就不 要超过0.5kg/d。利尿会引起血管内血容量不足（25）导致肾功能障碍 、肝性脑病(26%)、低钠血症(28%) 要通过检查尿钠排泄来监测对于饮食限盐的依从性。如 果尿钠超过了推荐的钠摄入量，患者对治疗没有反应， 那么就可以考虑患者没有依从性。 推荐 腹水的一线治疗是螺内酯单独应用，从100mg/d到 400mg/d。如果没有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不过 要注意生化和临床监测。（证据水平：1a；推荐：A） 治疗性腹水穿刺 说明大量或难治性腹水病人的处理通常开始时予以重复的大 量放腹水并补充胶体，这是快速、安全有效的 。如果腹穿后进行
11、扩容，全腹腔穿刺放腹水一般来说较重 复腹穿更为安全。 不进行有效的扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能 损害和电解质紊乱。 腹穿后，如果不再进行利尿治疗，大部分（93%）腹水 会重现，不过用螺内酯治疗的患者只有18腹水重现。 腹穿后（通常1-2天内）重新开始利尿剂看起来不会增 加腹穿后循环功能障碍的风险。 腹穿后血液动力学变化 曾经错误地认为大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（10L ）会导致循环的衰竭 。大剂量腹穿（2-4小时平均10L）会引起腹内和下腔静 脉压力的明显降低，导致右心房压的降低和心输出量的 增加。这些血液动力学变化在3个小时达高峰 腹穿后血浆扩容 国际腹水俱乐部推荐如果移除腹水少于5
12、L要用合成血浆 扩容剂 ，该建议是建立在共识而非实事基础上。 无论何时移除腹水5L都要用血浆进行扩容。 对有张力性腹水的患者连续腹穿用或不用白蛋白补充进 行了评估 ，不用白蛋白的患者肾功能损害率明显高、 血钠水平明显下降而且肾素-血管紧张素-醛固酮系统激 活明显。应用人工血浆扩容剂可能引起明显强烈的肾素血管紧张 素醛固酮系统的激活 。白蛋白在临床上要比海脉素或 佳乐施或右旋糖酐优越 建议治疗性腹穿是大量腹水或难治性腹水的一线治疗方法。 （证据水平：1a；推荐：A）无并发症腹水5L的腹穿要继以合成血浆扩容剂进行血 浆扩容，不需要用白蛋白进行扩容（证据水平：2b；推 荐：B）大量放腹水要一次（in
13、 a single session）完成并要 于完成后就进行扩容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即 3L腹水用100ml20的白蛋白）。（证据水平：1b；推 荐：A） 自发性细菌性腹膜炎 SBP自发性细菌性腹膜炎是在临近没有感染源情况 下腹水出现单一细菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常见且严重的并发症。SBP在住院肝硬化腹水患者中发生率在10到30 之间。SBP死亡率超曾经过90，不过随着早期诊断和 及时的治疗住院死亡率已降到约20。 诊断 SBP患者常没有症状。有相当大一部分会有某些症状如发热，轻微腹 痛，呕吐或意识障碍。在患者出现肝性脑病，肾功能损害或周围血白 细胞升高而没有任何明显促发因
14、素时也应该考 虑诊断。所有需要住院的肝硬化患者诊断性腹穿是必须 的 腹水分析 当腹水嗜中性粒细胞计数 0.25109/l而没 有腹内和外科可治疗的败血症来源时，SBP的诊 断可以确立。 腹水培养 培养阴性的白细胞性腹水（PMN计数250 个细 胞/mm3）患者与培养阳性的SBP患者临床表现相 似，治疗应该是相似的。当腹水培养为阳性时，应进一步进行腹穿并行 嗜中性粒细胞计数。如嗜中性粒细胞正常且患 者没有症状，则不要管培养为阳性，但要重新 培养。 如果嗜中性粒细胞计数250个细胞/mm3，则按 SBP进行治疗。 推荐所有肝硬化腹水入院患者均要进行诊断性腹水 穿刺（证据水平：1a；推荐：A）有腹膜
15、感染症状和体征的所有肝硬化腹水患者 均应进行诊断性腹穿，包括没有诱因出现脑病 、肾功能损害或周围血白细胞升高时。（证据 水平：2b；推荐：C）腹水应该在床旁接种入血培养瓶。（证据水平 ：2a；推荐：B） 治疗 ：抗菌素 在SBP患者分离出的最常见的微生物包括大肠埃希杆菌、 革兰(氏)阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌 。头孢噻肟覆盖了腹水分离的菌丛的95 ，在治疗期间其 在腹水有高的浓度 。头孢噻肟治疗5天与10天一样有效 。低剂量2g，bid在效力上与高剂量2g，qid相似。头孢菌素类，如头孢三嗪，头孢他定和阿莫西林加克拉维 酸在消退SBP方面与头孢噻肟同样有效。 无症状伴有肠鸣音的患者，SB
16、P可用口服抗生素治疗。口 服环丙沙星（750mg，bid）或阿莫西林/克拉维酸(1或2g ，tid)都是合理的（取决于肾功能）抗生素治疗2天后，腹水嗜中性粒细胞计数降低少于25 提示对治疗无效治疗 ：白蛋白输注 肾功能损害会出现于30的SBP患者 ，是SBP死 亡最强烈的预测指标 头孢噻肟加白蛋白可以改善生存率并将肾功能 损害发生率降低到10 治疗 ：全腹腔穿刺放腹水 无推荐对于腹水嗜中性粒细胞计数250个细胞/mm3的 患者，应该开始按经验进行抗生素治疗。（证 据水平：1b；推荐：A）第三代头孢如头孢噻肟在SBP治疗中研究得最广 泛，并且已显示有效。（证据水平：1a；推荐 ：A）有SBP和出现肾功能损害体征的患者在头六个小 时要予以白蛋白1.5g/kg，继之在第三天予以
