精神卫生--应激相关障碍

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1、应 激 相 关 障 碍徐勇 上海精神卫生中心 复旦大学精神卫生学系明显应激引起的焦虑障碍障碍 症状和特定的表现 急性应激反应 继一次创伤事件后短期内（数天） 出现定向障碍、焦虑、遗忘、 激越和 退缩。 创伤后应激障碍 回忆以往严重创伤事件时有持久的 焦虑，可有恶梦、闪回、 回避能勾起创伤事件回忆的情境。适应障碍 继一次明显的生活改变或应激后出 现短暂的痛苦和情绪障碍（如居丧、 离婚、失业、生病）。一.急性应激反应n急性应激反应是对创伤性事件反应的短暂 状态。急性应激反应的症状在这创伤事件 后的几分钟之内发生，几天（甚至几小时 ）之内消失。可有以下症状：n 最初的“茫然”状态、意识水平下降、 激

2、越或活动过度、退缩、焦虑症状（如出 汗，心跳加快，脸红）、注意力狭窄、定 向力障碍、抑郁、健忘。n 导致急性应激反应的事件与导致创伤 后应激障碍的事件同样严重。诊断：ICD-10当有下列情况时可诊断急性应激反应： 患者暴露于创伤事件中 在创伤事件后1小时内出现症状 符合相应的症状标准 症状在2天之内开始消退 这种反应不伴有任何其他精神或行为障碍DSM-IV的诊断标准l障碍在创伤事件后四周之内发生，持续2 天到四周 l面临创伤的提示感到痛苦，或通过做梦， 想象，错觉或闪回再度体验该事件 l明显回避能激发创伤性记忆的情境（如人 物、地点、想法）CCMD-3的诊断标准n 症状标准 以异乎寻常的和严重

3、的精神刺激为原因，并 至少有下列1项：n (1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲 目性；n (2)有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性木僵)，可 有轻度意识模糊。n 严重标准 社会功能严重受损。n病程标准 在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程 短暂，一般持续数小时至l周，通n常在1月内缓解。n 排除标准 排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质 所致精神障碍，及抑郁症。鉴别诊断n适应障碍指对生活中的应激源的短期焦虑反应 ，但适应障碍的应激源（如失业，关系破裂） 通常没有急性应激反应中的创伤事件严重。n如果这些症状只是其他精神障碍（除人格障碍 外）已有症状的加剧，则不应诊断为急性应激

4、反应。n急性应激反应通常在应激后的几天内，甚至几 小时之内消失。个体人格的脆弱性和应对方式 会影响急性应激反应的反生和严重程度。因为 大部分人面临较大的应激事件不发生这种障碍 。急性应激反应的处理方案11、帮助患者脱离创伤事件。这将使产生 进一步创伤的可能性降低到最小程度。如 必要时可提供实际帮助，找到安全住所， 或保护患者不再出现进一步的损失（财产 、工作）。急性应激反应的处理方案22、与患者讨论在创伤事件中发生了什么（如看 到什么，患者是怎样做的，或感觉到什么，或 者那时在想什么），这种讨论可帮助患者减少 对在创伤事件中自己的反应的任何负性评价。 例如，一些患者可能会对自己在创伤事件中出

5、现无助感而感到自责（如认为自己没有为阻止 创伤事件做任何努力），而这种负性评价在创 伤事件中是一个常见的反应。大多数情况下， 在面临这种创伤时要做出任何其他方式的努力 几乎是不可能的。急性应激反应的处理方案33、提供有关对创伤事件的典型反应的宣教 ，指导患者在事件后的几小时和几天中怎 样应对最好。 4、鼓励患者通过对家人或朋友讲述有关的 经历来面对这种创伤。 5、时间。向患者保证这种急性应激反应在 短期内会过去，多数在数日间可望恢复。急性应激反应的处理方案46、社会支持对帮助患者应对创伤发生后的 事情非常关键。必须找出可能的支持来源 和促进其他人提供支持（如双亲、家庭、 朋友、同事和单位领导）

6、。 7、应用简单的放松方法。这些方法对应激 反应的焦虑和紧张的处理是有效的，如： 控制呼吸，做操，放松训练或愉快的活动 。急性应激反应的处理方案58、鼓励患者逐渐面对与创伤事件有关的情 境（如回去工作，但一次可能仅几小时） 。 9、建议患者不要用药物或酒精来应对创伤 反应，而是鼓励患者采用上述的第7项的 简单放松方法。 10、确保患者得到随访及咨询。如症状持续 则需要特别的治疗，并更改诊断为创伤后 应激障碍和/或抑郁。二.创伤后应激障碍n创伤后应激障碍（PTSD）的特征为继创 伤或灾难性事件之后长期存在的焦虑反应 。通常为经历或目睹了创伤事件，如死亡 或死亡威胁，自己或他人受到严重伤害， 自己

7、或他人的人身安全受到威胁。可表现 为无助、高度紧张和恐惧。典型的创伤事件包括：n暴力袭击（如性或身体的袭击，行凶抢劫 ）；折磨，被作为人质，绑架，或成为战 俘；恐怖分子袭击；严重汽车交通事故； 自然或人为灾难的受害者；被诊断为（或 所爱的人被诊断为）患有致命的疾病；无 思想准备的情况下目击或听到其他人不幸 死亡或受伤。临床表现nPTSD常在创伤事件后3-6个月内发生（有 时可更久），表现为：想象，做梦，或创 伤事件的闪回；回避可提示创伤事件的线 索；遗忘了创伤事件的重要方面；暴露于 可提示创伤事件的情境会出现高度警觉和 焦虑；抑郁或易激惹；社会退缩；注意和 记忆困难；恶梦和睡眠障碍；容易惊跳。

8、诊断：ICD-10经历了一次如前所述的极度的创伤事件； 在记忆、白天的想象和梦境中，这种创伤 情境反复出现，无法摆脱； 回避可提示创伤事件的情境； 无法全部回忆创伤事件，或者 至少有下列高度敏感和唤醒症状中的2项： 睡眠障碍，易激怒或愤怒，注意力集中困 难，过度警觉，易惊跳。CCMD-3诊断1症状标准n （1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或 处境（如天灾人祸）；n （2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少 有下列1项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤 性内容的恶梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触 景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周 年日等情况下会感到异

9、常痛苦和产生明显的生理反应， 如心悸、出汗、面色苍白等；CCMD-3诊断2n（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项： 入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意 困难；过分地担惊受怕；n(4)对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有 下列2项： 极力不想有关创伤性经历的人与事 ；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免 到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往、 对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣； 选择性遗忘；对未来失去希望和信心。CCMD-3诊断3n严重标准 社会功能受损。n病程标准 精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后 数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生)，符 合症状标

10、准至少已3个月。n排除标准 排除情感性精神障碍、其他应激障 碍、神经症、躯体形式障碍等。鉴别诊断n适应障碍的应激源没有PTSD严重。不象 PTSD那样对不愉快的经历有鲜明的重复 体验感。虽然PTSD与急性应激障碍的诊 断系统不同，但通常以症状持续的时间来 区分。在创伤后立即出现症状应诊断急性 应激障碍，而在创伤后一个月或更长时间 内出现症状的则为PTSD。PTSD可同时伴 抑郁。流行病学n大约有一半成人说经历过PTSD那样的事 件。但仅有5%的男性和11%的女性发生 PTSD。PTSD的发病率通常女性为男性的 两倍。发病年龄取决于创伤经历发生时的 年龄。nPTSD常是一种慢性疾病，伴有明显的残

11、 疾和功能障碍，影响人际关系、工作和身 体健康。5年之内有一半患者可康复，接 受专门治疗的患者康复速度较快。PTSD的处理方案nPTSD是一种严重的障碍，治疗非常困难 。建议转诊给在PTSD方面有专长的医生 治疗。有效的治疗为帮助患者系统地面对 与创伤事件有关的体验、记忆和情境。这 种治疗会导致对创伤性的记忆有强烈的情 绪反应，需要相当的治疗技巧。创伤后应激障碍的心理治疗原则n那些固着于创伤的人在思想、感情、行动和想象中不断重复体验着这种创伤。n采取许多不同的方式来回避：始终远离某 些环境，个人、或使他们回忆起创伤事件 的情绪；沉溺于毒品或酒精以使情绪低落 时意识变得麻木；或是通过分离性症状使

12、不愉快体验远离意识层面。移情与反移情n人际关系间创伤的遗迹逐步成为治疗关系的一 个完整部分：患者趋向于体验不信任，背叛， 无助感，渴望，以及对治疗师的恨。n处理这些移情的感觉通常是导致治疗成功或失 败的关键所在。n那么当情感被一种与恐惧，悲惨和背叛的对抗 所激起时，将唤起治疗师强烈的情感从而干扰 治疗的有效性，而一旦处理恰当，则会提高疗 效 。创伤后应激障碍的阶段取向治疗n 心理治疗必须涉及PTSD的三个基本点： 1）建立一种安全感并且控制患者可能触及 的与创伤相联系的回忆， 2）消除与自身创伤性回忆相联系的恐惧与 焦虑， 3）重建对于人格的整体感觉，控制创伤患 者从生活中摆脱这种感觉。在疾病

13、的不同阶段采取不同的治疗方法n起初使用降低自动警觉性的药物将会减少梦魇 和闪回，促进睡眠，使患者减轻情绪的困扰。n在心理治疗的层次中，给予安全感和安慰是急 性创伤后首要关注的问题，当患者创伤性回忆 侵入时，暴露与脱敏是最为有效的方法。n疾病表现以及回避占据治疗主导地位时，无助 感，怀疑，愤怒，人际关系问题，药物滥用等 症状可能占主要地位，这时，主要的注意力集 中在建立安全感，控制生活和对生活的责任感 。 阶段一：承认和心理教育n在心理治疗开始以前，大量的实际问题值得仔细 思考：自然灾害的受害者需要保护财产并寻找庇 护所，受尽折磨的妇女需要找到一个安全地方， 受到身体和性虐待的儿童需要一个安全的

14、家。n建立一种患者能够依赖并获得现实的和情感上的 帮助，阐明患者的习惯性应对方式；确定患者对 于酒精，毒品或其它具有潜在危险的自我抚慰机 制；n提高患者对情绪剧烈波动的承受能力，这一切都 是至关重要的。 第二阶段 掌握和稳定在此阶段患者需要学会澄清和表明情 绪；识别和依靠社会支持；为行动制 定计划；以及对于安全感，完成正常 功能动作，和重新获得对于日益扩大 的日常生活范围控制的识别方法。n慢性警觉性增高干扰了患者的掌握能力，使其感 到羞愧，对他人产生怀疑，很容易让自己的朋友 和亲戚陷入绝境。药物被广泛应用于PTSD的治疗 。对于帮助患者从其强烈的情绪中摆脱以及选择 性注意范围的扩大具有作用。n

15、在这一阶段治疗中，应该帮助患者找到一个安全 地带以及在他们感到情绪即将失控时能够回撤至 此的能力。治疗师需要协助患者学会怎样承受强 烈的情绪（愤怒、害怕、悲伤、警觉等）以及（ 重新）学习以情绪状态作为行动的指导。第三阶段：创伤性反应的去条件化： 克服对于回忆的恐惧n在向患者揭示回忆时感到困难重重，只有患者 在治疗关系中感到足够安全他才有可能重新进 入创伤相关的回忆和情绪。创伤性体验使人们 很自然得感受到失落和被抛弃，让信任的人分 担这种痛苦对于把创伤性的永恒回忆转移为一 个历史性事件显得至关重要。n用于帮助患者应对其创伤性回忆的特殊方法， 认知疗法与系统性脱敏疗法均能显著减轻强奸 受害者的焦虑

16、、抑郁和恐惧感，精神动力学治 疗、催眠治疗模式都能够取得显著的疗效。 第四阶段：重建与创伤相关的认知计划 团体心理治疗n 对许多PTSD患者而言，对自身和世界的与创 伤相关的感知占据了他们每天的日常生活。需 要特别指导的是创伤怎样影响了人们对于自身 效率的感觉、信任他人和与人亲密相处的能力 、调节个人自身需要的能力以及同情他人的能 力。这些要点在团体心理治疗中一般能得到很 好的体现。n情感性的依恋是一种用于应对所遭受创伤的强 有力保护。n团体心理治疗与社交干预的目的是帮助患者重 获安全感，与人接触，掌握的能力。 n与创伤相关的团体心理治疗有着众多的层次， 其不同程度重点在于稳定性，记忆恢复，依恋 性，人际差别的调整，和支持等方面。n1）稳定心理和生理上对于创伤的反应，n2）