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1、急症护理学急症护理学第 一 讲主讲教师：朱艳萍 徐晓敏 东南大学远程教育第一章 绪 论n学习方法：理论联系实际n特点：病情复杂，急危重病人多见n要求：基础扎实，掌握原则n本章重点：掌握：现场急救的原则 现代急救护理学的起源19世纪南丁格尔的年代，18541856年克里 米亚战争，率38名护士前往前线医院救护， 使死亡率由42%下降到2%近20年来在教学、临床、研究等各方面均 取得长足进步第一节 急救护理学的范畴 n一、院外急救n二、危重病救护n三、抢险救灾n四、战地救护n五、急救护理人才的培训和科研工作现场救护n普及急救知识n现场救护原则： 1.立即使患者脱离险区 2.先救命后治病 3.争分夺
2、秒，就地取材 4.保留离断的肢体或器官 5.加强途中监护和记录第二章 院外急救n掌握：院外急救的原则n熟悉：n现场伤员急救的标记n院外急救技术n救护要点n了解：训练院外急救人员的基本要求概念n广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征或减轻痛苦的医疗活动和行为的总称n狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动n区别：有否公众参与第一节 概 述n一、院外急救的重要性n二、院外急救的特点n三、院外急救的任务n四、院外急救的原则n五、院外急救伤员的分类n六、急救指挥系统与网络化管理n七、急救技
3、术的应用n八、急救物品的配备院外急救的重要性n时间就是生命n猝死最佳抢救时间4minn严重创伤抢救的黄金时间30minn否则，院内设备再好，医生医术再高明，难以起死回生院外急救的特点n社会性强、随机性强n时间紧急n流动性大n急救环境条件差n病种多样复杂n以对症治疗为主n体力强度大院外急救的原则n先复苏后固定-心搏呼吸骤停又有骨折时n先止血后包扎-大出血又有创口时n先重伤后轻伤-既有垂危者又有较轻的伤员时n先救治后运送-运送途中不停止抢救措施n急救呼救并重-遇有成批伤员多人在场，分工合作n搬运与医护的一致性-安全到达目的地、减少痛 苦 减少死亡院外急救伤员的分类n判断应在min内完成n呼吸、脉搏
4、n急救标记n第I急救区红色：病伤严重，危及生 命n第II急救区黄色：严重，无危及生 命者n第III急救区绿色：受伤较轻，可行 走n第IV急救区黑色：死亡伤病员院外急救技术n通气、止血、包扎、固定、搬运n通气：仰卧位n开放气道保持气道通畅，是心肺复苏的关键n方法：n仰头抬颏法n托颌手法n清除口腔内异物：口腔内有异物、呕吐物、液体时n人工呼吸：口对口、口对鼻止血n及时采取有效的止血措施，对抢救病人的 生命具有非常重要的意义n失血量n占血容量的20%以上时-出现明显症状n达血容量的40%时-有生命危险n院外止血法：n一般止血法：创口小的出血n加压包扎止血法：n指压止血法：为最简单的止血方法包扎n在外
5、伤救护中应用最广，使用器材简便 ，可以就地取材n目的：n保护伤口，减少伤口感染和再损伤n局部加压，帮助止血，预防或减轻局部肿胀n固定伤口上的敷料、甲板n夹托受伤的肢体，使伤部舒适安全，减轻痛苦急救用品的配备n急救盒：保健盒n急救包：以最小的容量容纳下必要的器材和药品n急救箱：能够按顺序摆放较多的医疗器材和急救 药品，适用于多种危重病抢救n急救车内装备：车、担架、氧气、输液装备、各 种液体、吸引器及其他抢救器材第二节 院外急救护理n护理体检 望、触、叩、听n三清：听清、问清、看清n体检顺序：n生命体征n检查瞳孔、意识状态n测量血压、脉搏、呼吸、体表温度n观察一般状况n应用基本物理检查方法：头颈、
6、脊柱、胸、 腹、骨盆、四肢救护要点n体位：在部影响急救处理 的前提下，应尽量舒适，注意保暖，使病人安静休息n建立有效的静脉通道：静脉留置针n松解或去除病人衣服：先健侧后患侧，情况紧急时，直接剪开不同转运工具转送途中护理n转运过程中部中断治疗和护理，了解各种运输工具的特点护理时有侧重n担架：灾难急救转运病人最常用的工具n汽车：颠簸，晕车现象n列车：时间长短n飞机：上升和下降时气压有变化，噪音，颠簸小结n急救护理学范畴n院外急救的原则 n现场伤员急救的标记n院外急救技术n救护要点 急症护理学急症护理学第 二 讲主讲教师：朱艳萍 徐晓敏 东南大学远程教育第三章 急诊科的设置与管理n急诊科的设置n预检
7、分诊处n急诊诊断室n抢救室n急诊ICUn观察室n检查室等 n急诊科的任务：急诊、急救、培训、科 研第四章 重症监护n 历史n1958年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个现代规 范的综合性ICUn60年代，综合性ICU相继出现，使住院危重患者的医 疗模式发生根本性变革n1970年美国危重病医学会(society of critical care medicine)宣告成立，标志着危重病医学作为一门新 兴学科的出现n危重病医学的学科发展和ICU建立，使传统的医院管 理和医疗概念以及学术思想面临巨大的挑战 我国危重病医学和ICU80年代以前各医学院的附属医院就建立了不同规模的抢救室或抢救小组1982年
8、 中国医学科学院北京协和医院建立了我国第1个现代意义的ICU1984年 北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)80年代末 国内许多大医院相继建立ICU1991年 中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病医学教研室，开展危重病医学教育国内对危重病医学的认识十分混乱概念模糊 命名不一致从事ICU的医师和护士 在学术和专业素质水平上，依然存在较大的差距ICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，而且，外科、内科等专科在学科建设和临床医疗方面，将危重病医学与之对立，造成条块分割，阻碍 了危重患者转入ICU治疗 危重病医学(Critical Care Medicine)n临床基地：Intensiv
9、e Care Unitn主要职能：危重症患者的加强医疗n地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化 的具体体现n宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症 患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗， 同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条 件，最终控制原发疾病ICU是独立的医学专业以危重病医学为理论基础有完整的专业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为重点边缘性学科n危重病医学是多学科交叉、渗透、发展的结果n(1) 休克循环、肾脏与呼吸n(2) 脑梗塞脑与循环、肾脏n(3) ARDS肺与循环危重病医学与急诊医学的关系n狭义的危重病医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务n广义的危重
10、病医学：包括发病现场的急救处理、救 护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU治疗的全过程nCritical Care Medicine Continuum：1983年NIH召开危重病医学专题会议，将 BLS、 ALS和PLS连续起来，称为危重病医学连续体第一节 ICU的设置与管理nICU的模式n专科ICU n部分综合ICUn综合ICU ICU的规模n床位设置：n一般性综合医院占全院总床位1%2%n发达国家占全院总床位5%10%n监护站：所有病床的中央地区n人员编制：n医生床位1.52 1n护士床位341n装备：监测设备和治疗设备ICU的水平等级n根据ICU的功能要求n护士与病床比例n医
11、疗能力n监测条件I级ICU护士与患者比例 1：2监测项目：每小时记录心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征医疗能力：有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等II级ICUn护士与患者的比例 23：1n监测项目：除了基本的生命体征监测外，要求能够开展心电图监测、有创血压和中心静脉压监测、血流动力学监测、呼吸功能监测、出凝血监测、病原菌流行病学监测等较深入的监测技术n医疗能力：机械通气支持、心电除颤、内窥镜检查和治疗(如纤维支气管镜吸痰与灌洗、纤维胃镜直视下诊断和止血)、血液滤过和透析等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等III级IC
12、U护士与患者比例 36：1监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能监测、肌松剂药效监测、药代动力学监测、床边B超和超声心动图检查以及CT检查医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案装备n多功能监护仪(根据ICU功能定位决定功能) n注射器泵和输液泵n呼吸机及呼吸功能监测仪n除颤器npHi/pHi监测仪n纤维支气管镜/胃镜nB超/超声心动图nIABPn血气电解质分析仪n血液净化系统ICU的服务对象1. 急性可逆性疾病药物过量引起的急性呼吸衰竭，哮喘持续状态、严重创伤或严重烧伤等 2. 严重的中晚期的器官功能衰竭患者 感染性休克和心源性休克
13、患者3. 高危患者-主要为防止严重并发症DVT或脑梗塞溶栓，大手术后等(ICU受益者)组织领导n院长领导下的科主任负责制n实行独立加开放相结合的原则n护士长负责ICU的管理工作n护士是 ICU的主体之一，应训练有素ICU医疗管理模式n开放式n半开放式n封闭式开放式n医疗由原专科医师或科室负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责n护理人员为ICU主体，根据专科医师的要求工作nICU医师多为兼职，无全职ICU医师n优点：专科医师对原发病比较熟悉缺 陷(1)专科医师还有其它医疗任务，不可能专心看护转入ICU的危重患者，甚至24h 应召难以做到(2)原专科医师难以达到危重病医学的专业
14、要求，对血流动力学、血液滤过、呼吸机支持治疗等监测和治疗技术缺乏深入了解，使ICU的高技术设备难以发挥最佳效益(3)如原专科医师将大量的精力放在ICU危重患者的救治上，则必然影响其原专业的提高n开放式的管理模式弊大于利半开放式n医疗：ICU医师和原专科医师共同管理nICU为主体的管理模式n以专科医师为主体的管理模式n谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作 和管理上占主导地位优点n原专科医师的专业优势nICU医师在危重病监测和治疗方面的专长n两者相长，使危重患者获得最佳的医疗服务缺陷n虽然存在管理主体，但两者在合作中往往会遇到难以协调的学术矛盾n处理不好，可能影响危重患者的救治水平和ICU职能的发挥
15、封闭式n医疗活动完全由ICU医师负责n专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决优点n危重患者的医疗责任明确nICU能够充分发挥其监测和治疗的优势n该模式对ICU医师的专业要求较高，而且要求ICU医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况n封闭式ICU医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区最常采用的一种模式规章制度n各级医务人员的岗位责任制n查房制度n交接班制度n消毒隔离制度n观察记录制度n设备使用、维修与保养制度安全使用电子设备n目的：n尽最大可能延长设备的无故障工作时间，减少 停机时间，ICU医疗工作顺利进n尽量避免发生由设备原因引发的事故减少对病 人的意外伤害n操作规程n使用
16、记录、维修保养记录n备用状态强调整体观念n人是一个有机的整体n全盘考虑，均衡治疗n动态评估，分清主次小结n概况部分了解ICU的医疗管理模式n各级ICU的人员编制、监测项目与医疗能力急症护理学急症护理学第 三 讲主讲教师：朱艳萍 徐晓敏 东南大学远程教育第二节重症监测技术n血流动力学监测n心电图监测n呼吸监测n体温监测n脑功能监测n肾功能监测n动脉血气和酸碱监测血流动力学监测n 方法：有创、无创法n包括：n心率n动脉压n中心静脉压n漂浮导管的应用HRn正常值：60100次/分n监测意义：n对心排血量的影响n求算休克指数n估计心肌耗氧对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SVHR心率过快 160次/分：由于心室舒张期 缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减 少心率过慢 50次/分，CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数n休克指数=HR/SBpn血容量正常时，=0.5n失血量占血容
