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1、风湿性心 脏病心内科：闫君丽内容提要v概述v定义v常见类型及临床表现v病例分析v小结概 述心脏如同一个动力泵，推动着血液反 复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分 。心脏分为四个腔，位于上方的称为心房 ，下方的称为心室，心腔之间有瓣膜相隔 。心瓣膜示意图v 正常的心脏有四个瓣膜二尖瓣，三尖瓣，主动 脉瓣，和肺动脉瓣这些瓣膜如同“单向阀门”，在该打开的时候能打 开足够的大小，该关闭时能关得严实,保证血液循环 向着固定方向，这就好比我们给自行车充气时使用 的打气筒，打气筒的活塞上下运动，在活门的作用下，气体只能充进，这些“活门”就是心脏的瓣膜。心脏瓣膜正常解剖房室瓣：连接心房与心室；二尖瓣：连接左房
2、与左室，左房与左室之间的通道；三尖瓣：连接右房与右室，右房与右室之间的通道；心脏瓣膜正常解剖动脉瓣：连接心室与大血管；主动脉瓣：连接左室与主动脉，左室出口；肺动脉瓣：连接右室与肺动脉，右室出口；定义v风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎症过程 所致的瓣膜损害。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉 瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，多 见于二尖瓣，其次是主动脉瓣。由于心脏瓣膜的狭 窄与关闭不全加重了心脏负担，而导致心律失常和 心力衰竭，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、 心绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红 、唇紫。患病初期常常无明显症状，后期则表现为 心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、
3、咳粉红色泡沫 痰，直至心力衰竭而死亡。有的则表现为动脉栓塞 以及脑梗塞而死亡。心脏瓣膜病的临床表现v临床上常见的心脏瓣膜病变有：v1、二尖瓣狭窄或关闭不全。 v2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。v3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 v4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。最常见 v由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液 的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流 阻力加大。为了吸入和射出足够多血液，心 脏则更加费力地舒张和压缩，这样使心脏工 作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而 久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程 度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和 肺毛细血管压力增高，形成肺淤血。二尖瓣狭窄 v二尖瓣狭
4、窄最常见的原因是风湿热。急性风 湿热后至少需要两年始形成明显二尖瓣狭窄 。约半数病人没有急性风湿热史，但多有反 复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史v二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约25的风湿 性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭 窄，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40 。链球菌正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约46cm2。v当瓣口面积减小为1.52.0cm2时为轻度狭窄 。v1.01.5cm2时为中度狭窄。v1.0cm2时为重度狭窄。 临床表现（一）症状（一）症状 vv1.1.呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精 神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见诱神紧张，感染，妊娠或心房
5、颤动为其常见诱 因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重， 出现夜间阵发性呼吸困难。出现夜间阵发性呼吸困难。vv2.2.咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜 间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常见间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常见 为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺 水肿时咳大量粉红色泡沫痰。水肿时咳大量粉红色泡沫痰。vv3 3，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧 床时干咳，可能与支气管黏膜瘀血水肿易床时干咳，可能与支气管黏膜瘀血水肿易 引
6、起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主 支气管有关。支气管有关。vv4 4：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和 肺动脉压迫左喉返神经所致。肺动脉压迫左喉返神经所致。vv（二）（二）体征vv1.1.视诊：二尖瓣面容。视诊：二尖瓣面容。vv2.2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。vv3.3.叩诊：心界呈梨形。叩诊：心界呈梨形。vv4.4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂 音。音。vv（三）并发症（三）并发症vv1.1.心房颤动：为相对早期的常见并发症。起心
7、房颤动：为相对早期的常见并发症。起始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动。始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动。 突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心衰竭突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心衰竭 甚至急性肺水肿的常见诱因。甚至急性肺水肿的常见诱因。vv2.2.心力衰竭：是晚期常见并发症及主要死亡心力衰竭：是晚期常见并发症及主要死亡 原因。原因。vv3.3.急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时抢救，可能致死。发症，如不及时抢救，可能致死。vv4.4.栓塞：脑栓塞最为多见。栓塞：脑栓塞最为多见。vv5.5.感染：以肺部感染最多见，可诱发或加重感染：以肺部
8、感染最多见，可诱发或加重心力衰竭。心力衰竭。v（四）相关检查：X线检查：可见“梨形心” 。心电图：可见“二尖瓣型P波” 超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 “梨形心”“二尖瓣型P波”二尖瓣狭窄M型超声心动图 示二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不 一，由心房颤动所致二尖瓣关闭不全v二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在临床表现临床表现vv（一）症状：轻度二尖瓣关闭不全者可终身无症（一）症状：轻度二尖瓣关闭不全者可终身无症 状，严重返流时有心排出量减少，首先出现的突出 状，严重返流时有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺
9、淤血的症状如呼吸困难出现较 症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。 晚。vv（二）体征：心尖部闻及全收缩期吹风样杂音。（二）体征：心尖部闻及全收缩期吹风样杂音。vv（三）并发症：（三）并发症：与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎较二与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄时多见，而体循环尖瓣狭窄时多见，而体循环 栓塞比二尖瓣狭栓塞比二尖瓣狭窄时少见 窄时少见感染性心内膜炎（四）有关检查（四）有关检查vv心电图：主要为左心房增大心电图：主要为左心房增大vv超声心动图：有特异性改变，有确诊价值超声心动图：有特异性改变，有确诊价值主动脉瓣狭窄vv 大多伴有关闭不全或二尖瓣病变大多伴有关
10、闭不全或二尖瓣病变临床表现临床表现vv（一）症状：出现较晚（一）症状：出现较晚典型三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥典型三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥vv1.1.呼吸困难：劳力性呼吸困难见于呼吸困难：劳力性呼吸困难见于90%90%的有的有 症状病人，进而发生夜间阵发性呼吸困难，症状病人，进而发生夜间阵发性呼吸困难， 端坐呼吸和急性肺水肿。端坐呼吸和急性肺水肿。vv2.2.心绞痛：见于心绞痛：见于60%60%的有症状病人的有症状病人. .常由运动常由运动 诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。vv3.3.晕厥：见于晕厥：见于1/31/3的有症状病人，多发生于直的
11、有症状病人，多发生于直 立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发 生，由于脑缺血引起。生，由于脑缺血引起。vv（二）体征：（二）体征：胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩肋间可闻及粗糙而响亮的收缩 期杂音期杂音vv（三）并发症：（三）并发症：1.1.房颤房颤2.2.猝死猝死3. 3. 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 。vv（四）有关检查：（四）有关检查：超声心动图有特异改变，是明确诊断和判定超声心动图有特异改变，是明确诊断和判定 狭窄程度的重要方法。狭窄程度的重要方法。主动脉瓣关闭不全vv临床表现临床表现（一）症状 可出现心悸，颈部或头部搏动感
12、，活动后头晕、耳鸣，晚期 可出现心绞痛，劳累后呼吸困难。（二）体征：（二）体征：胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音。肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音。周围血管体征 ：随心脏搏动的点头征，颈动脉和桡动脉扪 及水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击声等。（三）并发症：（三）并发症：1.1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎2.2.室性心律失常室性心律失常3.3.心力衰竭心力衰竭( (四四) )有关检查：有关检查：X X线心影呈靴形线心影呈靴形超声心动图有特异改变超声心动图有特异改变根据患者自觉的活动能力心功能分为四级：vI级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一 般活动不引起
13、疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 vII级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休 息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 vIII级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一 般活动即引起上述的症状。 vIV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状 态下出现心衰的症状，体力活动后加重病例分析12床 王芝祥 女 56岁 于2011年5月12日9:00 入院，患者神清，精神差，主诉“活动后胸闷20年， 加重7天”，门诊拟“风湿性心脏病二尖瓣狭窄 二 尖瓣关闭不全 主动脉狭窄 心衰 心功能级 ”收住我科，入院时36.0 P120次/分 R20次/ 分 Bp110/80
14、mmHg，心电图示：房颤心律，医嘱 予心内科护理常规，一级护理，低盐饮食，扩冠 抗凝 抗炎，改善心功能，营养心肌等对症处理， 现神清，精神可，两便可，无胸闷，气喘不适主诉 。v现病史：患者20年前开始出现活动后胸闷，多于活 动和受凉后加重，活动明显受限，一般体力活动时 闷喘明显，近2年反复入院，住院诊断为：风湿性 心脏病二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉狭 窄 心衰 住院治疗好转，平时未正规服药，近 周无诱因下胸闷加重，夜间不能平卧，阵发性呼 吸困难，病程中无咳嗽，咳痰，发热，饮食，二便 可。v疾病史：风心20年，高血压10余年小结v护理诊断v1、心输出量减少v2、活动无耐力 v3、焦虑v4、
15、营养失调v5、有感染的危险v6 、有皮肤完整性受损的危险v7、潜在并发症：栓塞、急性肺水肿护理措施护理措施vv（一）一般护理（一）一般护理v1、休息和活动 患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动 告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。v2、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人 营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。v（二）病情观察v监测生命体征v观察心力衰竭的程度v对原因不明的发热病人的观察v、观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量。v、输液 控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性， 以防其随意调快滴速
16、，诱发急性肺水肿。v、注意观察有无风湿活动的表现 如皮肤环形红斑、皮下结节、关 节红肿及疼痛不适等。v（三）用药的护理 v按医嘱正确使用药物，密切观察疗效及药物的不良 反应v使用血管扩张剂的护理 硝酸酯制剂可致头痛、 面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速， 监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜 过快，以防止发生体位性低血压。v使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排 钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠 鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨 或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息 。应多吃些水果，如香蕉、桔子等。v使用洋地黄类药物的护理（地高辛） 严格遵医嘱 用药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失 常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系 统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。v抗风湿类药物（拜阿斯匹林） 可导致胃肠道反应 、柏油样便、牙龈出血等副作用，应饭后半小时用以
