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1、新一周期医院评审的 特点重点难点要点焦点特点重点难点要点焦点王吉善 国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心新标准的特点与思路新标准的特点与思路试图探索新指标新体系新方法新理念 探索更为科学的指标和标准体系 探索改进现场的检查与评价方法 探索建立动态的质量与信息监测 探索持续改进的管理方法与理念新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心 标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。 采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改 进。 在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告 ；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期 性评价及专项检查相结合的方法。设计思路与方法细则标准类别一、基本标准项目适用于所有三
2、级综合医院 二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或 是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即 可开展的项目。 卫生部医管司促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果评审标准条款结果判定与评审标准条款结果判定与PDCAPDCA管理有效对接管理有效对接ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P
3、结果表达-优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目，或同意不设置的项目 。卫生部医管司章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布重点关注政策规范的落实重点关注政策规范的落实第一章 坚持医院公益性u一、医院设置、功能和任务符合区域卫生 规划和医疗机构设置规划的定位和要求 u二、科学规范的医院内部管理机
4、制 u三、承担公立医院与基层医疗机构对口协 作等政府指令性任务-核心标准1 u四、应急管理-核心标准1 u五、临床医学教育 u六、科研及其成果1.2.5按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药 物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师 处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.3.3（三）根据中华人民共和国传染病防治法 和突发公共卫生事件应急条例等相关法律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务。1.3.7 （七）根据统计法及卫生行政部门规定 ，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据 真实可靠。第二章 医院服务一、预约诊疗服务 二
5、、门诊流程管理 三、急诊管理-核心标准1 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益-核心标准1 七、投诉管理 八、就诊环境管理2.3.1（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务 人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本 要求。2.7.1（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉 人。2.8.5 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫 生系统全面禁烟的决定。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身
6、份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部 位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度 的通知卫办医政发201041号卫生部医疗机构医务人员手卫生规 范和手术部医院感染预防与控制 技术规范卫生部医疗质量安全事件报告暂行规 定，确定了医疗质量安全事件的网络 在线报告制度。暂行规定将于201
7、1年4月1日起施行 。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进4.3.2 （二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定 ，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定 报批。4.5.8 （八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室
8、建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.8.1（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感 染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。 4.8. 3 （三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格 、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求， 对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以 上医师主持与负责。 4.8.4（四）设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处 于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练 掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处 理的反应性。4.9.1
9、 （一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。 承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部 门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病 处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。o 十四、药事和药物使用管理与持续改进 o 十五、临床检验管理与持续改进 o 十六、病理管理与持续改进 o 十七、医学影像管理与持续改进 o 十八、输血管理与持续改进 o 十九、医院感染管理与持续改进 o 二十、介入诊疗管理与持续改进 o 二十一、血液净化管理与持续改进 o 二十二、临床营养管理与持续改进 o 二十三、医用氧舱管理与持续改进 o 二十四、放射治疗管
10、理与持续改进 o 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 o 二十六、病历（案）管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.10.1.1 中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求 。 【C】 1.中医科为医院的一级临床科室。 2.设立中医门诊。 3.中医师具备中医类别任职资格。 4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。 【B】符合“C”，并 1.门诊开设中医专业不少于3个。 2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从 事中医临床专业10年以上。 3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护 士开展辨证施护和运用中医护理技
11、术。 【A】符合“B”，并 1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。 2.中医科设置床位符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基 本要求。医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部 医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的 要求。医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合 理使用药品，并有监督机制。 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物 处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管 理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检
12、 验服务。 病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行 ）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、 布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊 疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测5.3.2（二）依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落
13、实到位。5311 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施， 【】 1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。 2护理人员掌握分级护理的内容。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 【】符合“”，并 1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题， 及时反馈，并提整改建议。 【】符合“”，并 对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。第六章 医院管理一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院
14、的发展目标和中长期发展规 划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价6.1.1 （一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.4.5（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。六、财务与价格管理（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制 度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配 置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度
15、健全，财务管理部门 集中统一管理经济活动。标准重点要落实到科室标准重点要落实到科室4113 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组 织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【】 1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3有科室质量与安全工作制度并落实。 4有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【】符合“”，并 1对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进 措施。 2对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【】符合“”，并 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。4231 坚持“严
16、格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础 理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 【】 1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容 、要求、重点和培训计划。 3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4有指定部门或专职人员负责实施。 【】符合“”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100% 。 【】符合“”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率100%。4351 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（） 【】 1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的 卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【】
