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1、解读房颤治疗指南房 颤 概 述房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤1，3（能自行终止）持续性房颤3（不能自行终止， 7天）永久性房颤2房颤的“3P”分类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间8080岁的岁的 女性中为女性中为1.5%1.5%，男性则为，男性则为2%2%。vv房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HFHF）及中风的危险性）及中风的危险性 增加有关。增加有关。 在大型在大型HFHF研究中（研究中（COMETCOMET，Val-HeFTVal-HeFT），房颤是心衰患者），房颤是心衰患者 死亡的独立危
2、险因子。死亡的独立危险因子。 非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为5%5%，是没，是没 有房颤人群的有房颤人群的2 27 7倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病 房颤中风的风险还要高房颤中风的风险还要高5 5倍。倍。房颤的治疗原则vvAFAF治疗的目的治疗的目的 控制心率控制心率 预防血栓栓塞预防血栓栓塞 纠正心律紊乱纠正心律紊乱vv药物及非药物治疗的选择药物及非药物治疗的选择 在控制心率方面，药物是第一选择，在控制心率方面，药物是第一选择，LALA消融则是二消融则是二 线治疗，多用于孤立性线治疗，多用于孤
3、立性AFAF。手术治疗。手术治疗AFAF仅用于个仅用于个 别病人，多与其他心脏手术同时进行别病人，多与其他心脏手术同时进行 不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险 评估评估心率控制与节律控制一、确定长期短期治疗目标vv对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗 是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。vv当打算转复时，如果房颤已经超过当打算转复时，如果房颤已经超过4848小时或是未知，小时或是未知， 短期抗凝会使病人受益。短期抗凝会使病人受益。
4、vv如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明 确的长期目标。确的长期目标。vv房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治 疗。疗。vv对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需 要恢复窦性心律。要恢复窦性心律。vv房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。AFFIRM试验平均随访 3.5年4060例房颤患者（至少合并一 项血栓栓塞事件的危险因素）维持窦律组 控制心室率组窦律维持率 60 心室率成功控制率 8
5、023.8 全因死亡率（P=NS) 21.37.1 缺血性脑卒中率（P=NS) 5.5两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性三、房颤时的室率控制 vv标准：标准：休息时在休息时在60608080次次/ /分分中度活动后中度活动后9090115115次次/ /分分vv途径：途径：药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减 慢慢心室率、缓解症状和改善血流动力学心室率、缓解症状和改善血流动力学 非药物：调节房室结传导的起搏治疗非药物：调节房室结传导的起搏治疗房室结消融和永久性起搏器植入房室结消融和永久性起搏器植入药物控制心室率急性静脉用 药药药药药物物推荐
6、推荐强强度度证证证证据据级别级别级别级别主要副作用主要副作用无旁道无旁道时时时时的心率控制的心率控制 阻滞阻滞剂剂剂剂 钙钙钙钙拮抗拮抗剂剂剂剂I I类类类类 I I类类类类C C B BBP, BP, 传导传导传导传导 阻滞阻滞HR, HF, HR, HF, 哮喘哮喘 BP,BP,传导传导传导传导 阻滞阻滞HR, HF,HR, HF,无旁道无旁道时时时时的心率控制的心率控制胺碘胺碘酮酮酮酮IIaIIa类类类类C CBPBP，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，视视视视神神 经经经经炎，角膜色素沉着，炎，角膜色素沉着，窦缓窦缓窦缓窦缓 ， 华华华华法林相互作用法林相互作用合并心力衰竭合并心
7、力衰竭 洋地黄洋地黄类类类类 胺碘胺碘酮酮酮酮I I类类类类 IIaIIa类类类类B B C C地高辛中毒，地高辛中毒，传导传导传导传导 阻滞，阻滞，HRHR 同上同上药物控制心室率口服用药药物药物推荐推荐 强强度度证证证证据据 级别级别级别级别主要副作用主要副作用室室 率率 控控 制制倍他倍他 乐克乐克I I类类类类C CBP, BP, 传导传导传导传导 阻滞阻滞HR, HF, HR, HF, 哮喘哮喘心得安心得安I I类类类类C CBP, BP, 传导传导传导传导 阻滞阻滞HR, HF, HR, HF, 哮喘哮喘硫氮硫氮 作酮作酮I I类类类类B BBP, BP, 传导传导传导传导 阻滞阻
8、滞, HF, HF维拉维拉 帕米帕米I I类类类类B BBP, BP, 传导传导传导传导 阻滞阻滞, HF, HF,地高辛相互作用地高辛相互作用合并心衰合并心衰 ，无旁道，无旁道洋地洋地 黄黄类类类类I I类类类类C C地高辛中毒，地高辛中毒，传导传导传导传导 阻滞，阻滞，HRHR胺碘胺碘酮酮酮酮IIbIIb 类类类类C CBPBP，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，视视视视神神经经经经炎，角膜炎，角膜 色素沉着，色素沉着，窦缓窦缓窦缓窦缓 ，华华华华法林相互作用法林相互作用药物控制心室率合并合并WPWWPW时的室率控制时的室率控制 禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和-
9、受体阻滞剂（因房颤时心受体阻滞剂（因房颤时心 房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加 快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或 诱发室性心动过速和诱发室性心动过速和/ /或心室颤动或心室颤动) ) 存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律 血流动力学尚稳定者，可采用血流动力学尚稳定者，可采用I I类抗心律失常药物或胺碘酮类抗心律失常药物或胺碘酮 静脉注射静脉注射 维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和-受
10、体阻滞剂受体阻滞剂四、治疗建议（1） 类：类：1 1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率： 受受 体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （B B）2 2、对于不伴有、对于不伴有WPWWPW的快室率患者，推荐静脉应用的快室率患者，推荐静脉应用 受体阻受体阻 滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰 的病人应慎用（的病人应慎用（B B）3 3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静 脉应用洋地黄
11、和胺碘酮（脉应用洋地黄和胺碘酮（B B）4 4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动 时的室率在生理范围（时的室率在生理范围（B B）5 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息 状态下的心室率是有效的（状态下的心室率是有效的（C C ）四、治疗建议（2） IIaIIa类：类：1 1、地高辛与一种地高辛与一种 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用 控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物控制房颤患者静息或活动时的心室
12、率的做法是合理的，药物 选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（ B B ）2 2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结 或旁路以控制心室率或旁路以控制心室率 （B B） 3 3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在 禁忌的患者的心室率禁忌的患者的心室率 （C C） 4 4、对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁 卡因胺或依布利特卡因胺或依布利特 （C C）四、治疗建议（3） II
13、bIIb类：类：1 1、在单独使用或合用、在单独使用或合用 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮 （ C C ）2 2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺 、依布利特、丙吡胺、依布利特、丙吡胺 （C C）3 3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消 融房室结融房室结 （C C）四、治疗建议（4） IIIIII类：类：1 1、在阵发房颤的病
14、人中单独使用洋地黄控制室率（、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B B） 2 2、未用药物治疗的房颤进行导管消融、未用药物治疗的房颤进行导管消融 （C C）3 3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非 二氢吡啶类钙二氢吡啶类钙 拮抗剂会加重血流动力学的恶化拮抗剂会加重血流动力学的恶化 （C C）4 4、房颤合并房颤合并WPWWPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗 剂不推荐剂不推荐 （C C ）预防血栓栓塞四、治疗建议（1）I I类推荐（类推荐（1 1）vv除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接
15、除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接 受抗凝治疗（受抗凝治疗（A A）vv抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对 风险以及风险效益比值基础上进行（风险以及风险效益比值基础上进行（A A）vv如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁 忌症，推荐长期口服维生素忌症，推荐长期口服维生素K K拮抗剂，并根据拮抗剂，并根据INRINR调整剂调整剂 量，以使量，以使INRINR值达到值达到2 23 3。中风的高危因素包括：既往有。中风的高危因素包括：既往有 血栓栓塞的病史（中风、血栓栓塞的病史（中风、TIATIA或体循环栓塞）和风湿性二或体循环栓塞）和风湿性二 尖瓣狭窄的房颤患者（尖瓣狭窄的房颤患者（A A）四、治疗建议（2）I I类推荐（类推荐（2 2）vv合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维 生素生素K K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过7575岁、岁、 高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（高血压、心力衰
