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1、尿 路 感 染Urinary tract infection中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 肾 内 科 杨 琼 琼尿路感染的流行病学美 国n急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗 费用达16亿美元。n每1年11%妇女尿路感染。n妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。普通人群 0.91%女性人群 2.05%*育龄妇女 5.0%*妊娠妇女 7%婴幼儿细菌尿 1.0%女学生细菌尿 1-2%男学生细菌尿 0.03% 老年男性细菌尿 7.0%老年细菌尿 10%*中山一院 30196普查女性结果n侵犯部位:上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acute pyelonephritis ）下尿
2、路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis ）n临床治疗和预后不同:急性女性非复杂性膀胱炎急性女性非复杂性肾盂肾炎再发性尿路感染:复发和重新感染(6个月2次或1年内3次)男性尿路感染导管相关性尿路感染无症状性菌尿分 类尿路感染的病原学n细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等n细菌主要致病菌 大肠杆菌 75%-90其次 腐物寄生葡萄球菌 5%-15%少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓 杆菌CASE 1 A 32 year-old woman complains of dysuria and frequency; pyuria is seen in the urine sediment. G
3、ram stain of unspun urine (x1000) shows an inflammatory cell and numerous Gram negative bacilli. Escherichia coli grew from this specimen. CASE 2 A 65 year-old woman complains of dysuria and frequency; pyuria is seen in the urine sediment. Gram stain of unspun urine (x1000) shows inflammatory cells
4、and Gram positive cocci in chains. Enterococcus faecalis grew from this specimen. CASE 3 An 18 year-old woman complains of dysuria and frequency; pyuria is seen in the urine sediment. Gram stain of unspun urine (x1000) shows inflammatory cells and Gram positive cocci in pairs and clusters. Staphyloc
5、occus saprophyticus(腐生) grew from this specimen. CASE 4 This specimen was obtained from a 42 year-old diabetic woman with a Foley catheter. Gram stain of unspun urine (x1000) shows Gram positive budding yeasts and large pseudohyphae. Candida albicans grew from this specimen. 发 病 机 制n感染途径n机体的防御机能n易感因
6、素n细菌的致病力发 病 机 制n感染途径n机体的防御机能n易感因素n细菌的致病力n上行感染（尿道膀胱输尿管肾脏）女性易尿感。危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿 流不畅、医源性逆行操作等。n血行感染：少见。发生在原存在严重尿路 梗阻或免疫力极差患者。n淋巴道途径：更少。发 病 机 制n感染途径n机体的防御机能n易感因素n细菌的致病力n尿液机械性冲洗作用n尿液：尿素、渗透压和pH的改变n膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬 细胞n尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群n男性前列腺液的抗菌作用n尿道括约肌的屏障作用 发 病 机 制n感染途径n机体的防御机能n易感因素n细菌的致病力n尿路有复杂情况
7、 ：最主要、复杂性尿感尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux ）、神经性膀胱尿路异物存在：如停留导管、结石肾实质病变 ：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植n泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变n尿路器械的使用：膀胱镜检查、导尿或留置尿管 n尿道内或尿道口周围的炎症病灶：妇科炎症、细菌 性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素）n机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能 衰竭、全身性疾病n局部使用杀精避孕药n局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷发 病 机 制n感染途径n机体的防御机能n易感因素n细菌的致病力 细菌的粘附力细菌的粘附力 菌毛的
8、作用菌毛的作用:P:P菌毛菌毛 细菌抗原细菌抗原: O, K, H: O, K, H临床表现n膀胱炎：60%，症状和体征、尿检、致病菌n肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBC、致病菌n无症状细菌尿：60女性 10%；孕妇5%n非复杂性尿感-复杂性尿感n再发性尿感重新感染-不同菌株,1个月,膀胱炎复 发- 同一菌株,103/ml 阳性球菌有意义n非离心清洁尿涂片革兰染色镜检1个细菌/HP 105/ml(95%)敏感性和特异性均为92%清洁中段尿沉渣无染色： 20个细菌/HP 符合率90%以上n化学性检查亚硝酸盐试验： 硝酸 阴性杆菌 亚硝酸敏感性约为70.4%，特异性约为99.5%肠阴性杆菌科绝大
9、部分为阳性肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性 浸试条法（Urine dipsticks ） ：leukocyte esterase 白细胞酯酶nitrite亚硝酸盐试验筛选实验细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性:收集中段尿时被白带污染标本在室温1hr才接种 标本被污染接种和细菌培养技术有错误假阴性: 7天内用过抗生素频繁排尿，尿液膀胱内停留38 ，WBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩 击痛，白细胞管型；l 停止治疗后4周内再发的病史；l 有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者 ；l 致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变 形杆菌、粪链球菌；l 经治疗后遗留肾功能损害，且能 排除其他原因所致者；l X线肾盂造影有异常
10、影像学改变。肾盂肾炎肾盂肾炎1/3表现为膀胱炎者是 肾盂肾炎！3天疗法鉴别 下尿路症状的妇女下尿路症状的妇女3 3天短程疗法天短程疗法 （复方磺胺甲唑（复方磺胺甲唑2 2片片BidBid，或氧氟沙星，或氧氟沙星0.20.2g Bidg Bid）尿常规和尿细菌定量培养尿常规和尿细菌定量培养无症状无症状 尿培养培养阴性尿培养培养阴性细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎 （治愈）（治愈）症状复发症状复发 尿培养阳性尿培养阳性隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎有症状有症状肾盂肾炎肾盂肾炎尿培养尿培养 阳性阳性白细胞尿白细胞尿 有尿培养尿培养 阴性阴性沙眼衣原体感沙眼衣原体感 染所致的尿道染所致的尿道 综合征。综合征。
11、但要注意排除但要注意排除 尿路结核尿路结核无尿培养尿培养 阴性阴性非感染性尿非感染性尿 道综合征道综合征7 7天后天后1 1周周11个月之间个月之间UTI诊断的一般程序nUTI 上UTI 急性肾盂肾炎下UTI 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称肾脏缩小鉴别诊断 n全身性感染疾病n慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾 炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗 阻)n肾结核n尿道综合征 肾结核下列情况应怀疑肾结核的存在 1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效 ，尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性 3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者 4 附睾、
12、精索或前列腺结核 5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转阴，脓尿持续存在者肾结核确诊：有下列3项之任何1项可确诊 1 临床表现+尿结核菌培养阳性 2 X光的典型的肾结核阳性表现 3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱 炎表现尿道综合征膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿n感染性尿道综合征:白细胞尿非淋球菌性尿道炎 不洁性交史衣原体、支原体所致二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效n非感染性尿道综合征:无白细胞尿焦虑性精神状态有关治 疗 治疗原则 疗效评定标准 各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗治疗原则n治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感 因素作初步判断。n根据尿感的不同类型予不同的治疗 n应
13、在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏 染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以 进一步指导治疗。n合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下， 不良反应少，价格便宜。治疗原则（续）n在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴 性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改 药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路 感染细菌敏感，可作为一线经验用药n抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病 微生物感染（如真菌、结核等）以及是否 存在梗阻、结石等复杂因素。治疗原则（续）n临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程 结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治愈。n尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予 不同的治疗。n在合理应
14、用抗生素的基础上，应配合非抗生素 治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路 自身的局部防御机制、调节尿pH值等。疗效的评定标准n见效：治疗后复查细菌尿转阴n治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药后1周和1个月再复查1次，无细菌尿，或有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原先感染治愈。n失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。各种类型尿路感染的治疗n急性膀胱炎n急性女性非复杂肾盂肾炎n再发性尿路感染n妊娠期尿感n男性尿感n导管相关的尿路感染n无症状性菌尿n儿童尿感的治疗n治疗目的：消除下尿路的表层粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物n初诊用药：短程疗法（单剂疗法、 3天疗法） ，对非复杂性膀胱
15、炎通常可治愈。单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素 复方新诺明（含SMZ400g，TMP80mg）顿服 6片、甲氧苄啶（TMP）0.4g顿服，氧氟沙星 0.6g顿服。3天疗法：复方新诺明 2片 Bid，氧氟沙星 0.2 Bid最佳选择是3日疗法Drug, dose Dose and interval DurationLevofloxacin 250 mg q 24 hours 3 daysCiprofloxacin 100 to 250 mg q 12 hours 3 daysor 500 mg q 24 hours 3 days Trimethoprim- 160/800 mg q 12 hours 3 days SulfamethoxazoleTrimethoprim 100 mg q 12 hours
