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1、脑卒中患者社区康复成本 效果分析研究报告深圳市第九人民医院 康复科 冉春风 根据测算，中国2000年急性脑血管病患者经济 负担为126亿元196亿元1。由于医疗水平的 进步，脑卒中救治率明显升高，但致残率仍高达 60%70%，其中50%生活不能自理2。随着 社会老年化的加快,急性脑血管病患者数量的增 长,带来了医疗费用的快速增长, 其速度超过居民 收入增长速度，这种医疗费用的过快增长态势, 不仅给家庭带来沉重负担，也给国家宏观经济造 成重压，而急性脑血管病的早期康复有利于卫生 经济效益合理分配医疗资源3、4。 近几年，深圳居住人口迅速增长，住院病 人数居高不下，床位紧张，很多急性脑血 管病患者
2、病情稳定后就得回到家中定期复 诊，这给急性脑血管病在社区这个层次的 康复研究提出了新的要求。本研究采用前 瞻性随机对照研究的方法, 在系统的6个月 的急性脑血管病社区康复治疗研究基础上, 分析康复组患者在社区康复治疗期间的成 本费用与对照组患者成本费用的异同。 1 资料与方法 1.1 病例选择标准 以1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血 管病诊断要点为诊断标准5, 新发脑梗死或脑出血患者, 均 经颅脑CT 或MRI 确诊。同时具备以下条件: 入选标准: 脑梗死或脑出血后; 生命体征稳定后出院的; 格拉斯哥昏迷 量表(GCS) 评分8 分; 年龄4080 岁之间; 有肢体运动 功
3、能障碍。排除标准: 病程3个月，活动性肝病, 肾功 能不全; 充血性心力衰竭; 恶性肿瘤患者;呼吸功能衰竭; 四 肢瘫患者;既往有痴呆病史或有脑血管疾病史且留下功能 障碍者; 外地无法随访者; 既往有精神病史; 聋、哑人。 1.2 一般资料 选择2005年1月1日2007年4月30日,病情稳定出 院后居住在深圳市第九人民医院直属21家社区健 康服务中心服务辖区内的，符合上述选择标准的 80例急性脑血管病患者，其中脑梗塞54例，脑出 血26例；康复组40例，对照组40 例; 男48 例, 女 32 例; 年龄4078岁, 平均59.0811.56 岁。研究 过程中，对照组有1例脑梗死患者死亡,1
4、例脑出血 复发死亡,1例失访，康复组1例失访，实际完成研 究的康复组39例，对照组37例。两组患者的一般 资料见表1。 表1 两组患者的一般资料 分类 康复组 对照组 P值 病程(天) 4210.56 4414.68 0.05 脑梗塞 26 28 0.05 脑出血 14 12 0.05 年龄(岁) 5810.32 599.82 0.05 男(例) 25 23 0.05 女(例) 15 17 0.05 1.3 治疗方法 入选患者按脑梗塞和脑出血分类, 各类患者 以随机化的方法纳入到康复组和对照组。 两组患者从发病到出院前这一阶段治疗, 主 要在神经内科病房进行, 在给予神经内科常 规治疗的同时,
5、均允许给予早期的简单的床 边治疗, 如良姿位的摆放或言语上的指导， 而尽量避免开展规范的康复治疗。 社区康复指在社区或家中的继续康复治疗 6。患者出院后，一般会在居住辖区的社 康中心进行健康服务登记，我们根据反馈 的信息进行病例收集与随机分组，康复组 患者可以到社康中心的康复室治疗，也可 由治疗师上门给予患者或帮助患者进行必 要的功能训练, 直至随访结束。 根据入选时的评估结果开展康复治疗。康 复治疗方法是以物理疗法和作业疗法为主 的综合治疗方法7。治疗师上门指导患者 进行康复治疗，初期康复包括抗痉挛姿式 的摆放、患侧肢体的被动训练、腰腹肌的 训练、卧位坐起、坐位平衡和站起训练等, 以提高患者
6、起床的能力。 中期康复时主要包括上下肢肌力训练、手 指精细活动训练、PNF神经肌肉促通技术 、站立训练、站立平衡、行走训练和上下 楼梯训练等, 以解决患者行走功能。后期康 复进行吃饭、穿衣、梳洗、处理个人卫生 等日常生活活动能力的指导训练。以上治 疗每天1 次, 每次4560min, 每周5天；在 训练期间, 同时教会患者家属或护工进行正 确的辅助训练及护理方法, 以便在非治疗时 间也能得到正确训练, 同时也减少因护理不 当导致的患肢再次损伤。 对照组的内科常规治疗与康复组无异, 未给 予任何规范的康复治疗。只是发现有些患 者家属自行请医生上门进行推拿、针灸治 疗, 有些患者家属根据自己的认识
7、及书本知 识,帮助患者活动。 1.4 功能评定 采用改良Barthel指数（Barthel Index,BI） 和功能综合评定量表(Functional Comprehensive Assessment,FCA) 评分标 准7, 对于每例样本在入选时(V0)、第6个 月月末(V1)分别进行功能评价,由一名康复 医师评测,为患者进行康复治疗的治疗师不 参与评测。 15 成本统计 采用问卷调查和察看发票、收据, 来采集康 复组和对照组患者研究期间的直接医疗 成本: 包括再次住院相关费用( 病床费、西 药费、中药费、化验检查费、护理费、临 床诊断与治疗费、CT 费、MRI费和其他住 院相关费用) 、
8、康复治疗费用、并发症的诊 断治疗费用、非住院诊断治疗与用药费和 其他相关直接医疗费用; 直接非医疗成本: 包括康复相关的交通费 、康复相关的住宿费、特殊饮食费、护工 的陪护费和其他相关非直接医疗费用; 间 接成本: 包括患者家属的误工费和患者因病 损失的收入7，以上三种成本之和既为总 成本。 1.6 统计学分析 本研究所有数据采用SPSS10.0统计软件进 行处理。计量数据的比较用t检验，计数资 料比较用2检验，费用数据采用秩和检验 。 2 结果 21 成本分析 对患者功能评定每增加一分 ，相应增加的直接医疗成本、直接非医疗 成本、间接成本及其总成本进行成本统计 学分析。表2是两组患者分别在入
9、选时、6 个月末时进行的改良Barthel指数和功能综 合评定量表（FCA）评定结果，其中V1-V0 是患者治疗6个月后评定分数与入选时评定 分数差值的统计分析。 表2 两组功能评分比较 类别 康复组（39） 对照组（37） P值 V0 MBI 39.8020.14 40.7920.22 0.05 FCA 53.2925.28 52.726.11 0.05 V1 MBI 83.5426.32 69.3325.29 0.05 间接成本 6451.24073.29 6158.23982.41 0.05 总成本 13973.58972.43 10732.37032.14 0.05 表4 两组成本-效
10、果分析 康复组(39例) 对照组(37例) P值 总成本 13973.58972.43 10732.37032.14 0.05 总成本/MBI(V1V0) 269.46 200.35 339.45286.35 0.05 总成本/FCA(V1V0) 306.88 269.51 401.23375.47 0.05 3 讨论 对于脑卒中造成的社会经济负担已引起卫生界 和医疗保险部门的重视。美国每年脑卒中费用占 全部卫生费用的2.6%，瑞典估计每例脑卒中患者 一生的直接经济负担为733338。在社区中开 展脑血管病康复治疗, 可延长患者期望寿命, 提高 生命质量。根据一些发达国家开展社区康复的经 验9
11、表明: 近70 %的残疾者能在社区解决康复医 疗问题, 只有10 %左右需送大医院或康复中心。 国内外学者一致认为康复是医学与社会发 展的需要, 是脑卒中急性期治疗中不可缺少 的重要组成部分。早期康复从疾病发生时 就应该开始, 必须与治疗同时进行, 脑卒中 的康复治疗就是临床治疗的延续。本研究 中, 康复组患者在接受常规神经内科治疗的 同时接受规范社区康复治疗, 而对照组仅接 受常规的神经内科治疗, 没有接受规范的康 复治疗。 两组患者的直接非医疗成本和间接成本的 差异无显著性意义, 但是对照组直接医疗成 本低于康复组,这主要是由于两组患者均是 出院后入组，数目较大的住院费用不计入 直接医疗成
12、本，而康复组的直接医疗成本 包含了康复治疗费用，因此, 总的成本两组 之间差异有显著性意义。 但是，两组患者在入选6个月后的功能评估中体现 出康复组的功能评分优于对照组，康复组的增量 效益（V1V0）优于对照组。从Barthel指数看出 ，康复组患者每提高1分, 需要消耗的总成本为 269.46 200.35元，明显低于对照组的 339.45286.35元, 从功能综合评定量表（FCA） 评定结果显示，康复组患者每提高1分, 需要消耗 的总成本为306.88 269.51元，较对照组的 401.23375.47元明显偏低，两种数据的比较均 有统计学意义。可见脑卒中社区康复治疗是经济 有效的治疗
13、方案。 脑卒中后, 损伤的中枢神经系统, 在结构和 功能上, 存在着代偿和功能重组的自然恢复 能力, 这种自然恢复是由于大脑病变区域水 肿的消退、血肿的吸收、颅内压的下降和 部分坏死区边缘神经细胞“休克期”的解除, 康复治疗可能加速了脑侧支循环的建立, 促 进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或 代偿, 发挥了脑的“可塑性”10。 国外, 对于脑卒中康复治疗的研究, 也显示 有效的康复治疗能够明显提高患者的功能 和节约医疗成本费用的开支。这一点, 国内 也曾有部分学者研究指出康复治疗能够明 显提高患者的神经功能、日常生活活动能 力和总的生活能力等级11。 结论：社区康复节省财力、人力, 又可减轻急性脑 血管病患者家庭与社会负担, 同时它把医学康复、 职业康复和社会康复紧密结合起来, 有利于脑血管 病患者接触社会、重返社会, 具有重要的社会效益 和良好的经济效益。最终体现了WHO 提倡的“人 人享有健康”的卫生工作的根本宗旨。随着社会经 济的发展,人们生活水平的提高, 人们对保健康复 的需求将会越来越多, 急性脑血管病的社区康复作 为一项成本低、效果好的服务将会得到更大的发 展。谢谢 !
