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1、心力衰竭的病情评估病例特点182岁，男性，以血压高30余年，反复气促10年，再发3天为主诉入院 血压高30年，10年前开始降压治疗。 10年前因劳累后气促，双下肢浮肿，住我科，诊断高血压病，慢性心 功能不全，心律失常：频速型房颤” 。具体不详。长期口服“阿司匹林 ，心血康，卡托普利”等药物，症状反复。 3天前受凉后出现咳嗽，咳痰，气促，动则喘，夜间不能平卧，急诊 科查BP:192/110mmHg，HR:134次/分，考虑心功能不全，心律失常 ：频速型房颤，予无创呼吸机辅助呼吸，速尿利尿，西地兰强心，雅 施达降压，硝酸甘油扩冠，拜复乐，凯斯抗炎等治疗后患者症状无缓 解，且尿少，12小时尿量仅20
2、0ml，住ICU。 20天前因排尿困难住泌尿外科，诊断“前列腺增生症并慢性尿潴留 、 梗阻性双肾积水”予局麻下行“膀胱造瘘术”；20天前发现直肠前囊性占 位，未治疗。病例特点2 T：不升，HR：98次/分 ，R:33次/分， BP96/50mmHg，SpO283%，神志清楚， 精神紧张，稍烦躁，面罩接无创呼吸机辅 助呼吸，口唇发绀，颈静脉充盈，呼吸急 促，双肺可及湿性啰音及少许干啰音，右 肺呼吸音稍低，心界向左下扩大，听诊心 律不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未及杂 音。肝脾肋下未及，膀胱造瘘管留置，引 流出少量淡黄色尿液，四肢冰冷，发绀明 显，双下肢无水肿。病例特点3-门诊检查 ALB:22.3
3、g/L LAC:7.89mmol/L CRP：40.2mg/L 血常规：WBC 9.66109/l，N：85.2，HB101g/l，PLT ：2161012/l 急诊生化 ：钠126mmol/l ,氯92mmol/l，碳酸氢根： 19mmol/l，BUN：14.75mmol/L，Cr：164umol/L； AST:304mmol/L BNP:541pg/ml； TNI:0.083ug/L, 血气分析：PH：7.38,PO2：134mmHg,PCO2： 17mmHg,HCO3：15.1mmol/l，BE：-12.5mmol/l。病例特点3-入院检查 BNP 1071.50pg/ml TNI 0.
4、083ug/L，CK219U/L CKMB 23U/L LAC 15.00mmol/L 血气分析：PH：6.86,PO2164mmHg,PCO2 35mmHg,HCO3：6.3mmol/l，BE：-27.2mmol/l CREA 228.0umol/L， BUN 14.96mmol/L UA 604.9umol/L 氯 95mmol/L钠 127mmol/L钾 5.89 mmol/L TBIL 39.4umol/L ，ALT1309U/L LDH7738U/L ， AST 1634U/L 初步诊断 高血压病 慢性心功能不全急性加重，心功能级 心律失常：频速型房颤 肺部感染 I型呼吸衰竭 代谢性
5、酸中毒 肾功能不全 高乳酸血症 低白蛋白血症 电解质紊乱：低钠，低氯血症 前列腺增生症 ，梗阻性双肾积水 ，膀胱造瘘术后 直肠前囊性占位性质待查 死亡三分法(The rule of thirds)：1/3 不能预测的猝死1/3 心衰恶化中发生猝死1/3 心衰恶化死亡6 6心力衰竭死亡原因纽约心脏病协会(NYHA) 分级法NYHA 级：出现症状的运动量与正常人一样 NYHA 级：日常活动即诱发症状 NYHA 级：轻度运动即诱发症状 NYHA 级：休息状态即出现症状 有症状的NYHA心功能分级级年死亡率10 25%，其中SCD占3567% NYHA心功能分级级年死亡率2550%， 其中SCD占30
6、50% NYHA心功能分级级年死亡率大于50% ，其中SCD占530%心力衰竭新的分级方法 该方法将心力衰竭分为4个阶段。 阶段A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险的 病人，但没有心脏结构性病变的病人； 阶段B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现 心力衰竭症状的病人； 阶段C：为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏 结构病变的病人； 阶段D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械 循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、 心脏移 植或临终关怀。已经明确的心力衰竭预后危险因素1、临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级、 低BMI）； 2、实验室参数（肾功不全指标、贫血、低血钠、 高肌钙蛋白、高BNP/NT
7、-pro BNP）； 3、心脏电生理参数（宽QRS时限、室性心动过 速）； 4、超声心动图参数（低EF%，心室扩大，左室 肥厚）； 5、心肺运动试验参数（最大氧耗量-PVO2减低 、体重校正PVO2减低、实测/预计PVO2百分比减 低、VE/VCO2增高）等。急性失代偿心衰（ADHF）患者住院 病死率的评估方法指标低危组中低危 组中高危 组高危组血BuN15.35mmol/L全阴1项阳 性2项阳 性全阳SBP36.7 无肺淤血，无组织灌注良 II 级 18 36.7 有肺淤血 III 级 18 36.7 有肺淤血，有组织灌注不良注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位与旧制
8、 L/ min.m2 的换算因素为16.67. （ 2.2L/min.m2 ）Forrester 法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件 的场合 由级至级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5% 对慢性心力衰竭患者的病情监测 和治疗 对慢性心衰患者NT-ProBNP进行系列检测可以更 准确地危险分层，治疗措施有效则患者NT- ProBNP水平下降；而以降低NT-ProBNP为治疗 目标则可指导采用更理想的治疗方法、减少不良 预后。因此对于慢性心衰患者，有临床心衰症状 恶化或NT-ProBNP升高30%时，应调整治疗方 案，随后1-2周复查NT-ProBNP1次直至
9、病情稳定 。6分钟步行试验（一）方法：平直的走廊，即可能 快的行走，测6分钟的步行距离。（二）评估：轻度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：150m慢性心力衰竭患者的1年存活率预测 方法 HFSS（HF Survival Score)模式是第一个用于CHF门诊患者的多指标联合预测模式，其预后分组积 分方法见下表。 HFSS模式预后积分方法 变量 记分 X系数 = 乘积 1、心衰缺血病因 是 1 0.6931否 0 2、静息心律 （次/分） 实测值 0.0216 3、LVEF （%） 实测值 0.0464 4、平均血压（mmHg） 实测值 0.0255 5
10、、QRS120ms 是 1 0.6083否 0 6、PVO2 实测值 0.0546 7、血钠 （mg/dl） 实测值 0.0470 （ 平均血压（MBP）DBP1/3（SBPDBP）， HFSS积分各乘积相加之和绝对值） 根据HFSS积分，8.10分为低危组，其1年存活率为88%，如果是应用阻滞剂者则可达95%，2年 存活率可达94%；7.208.09为中危组，其1年存活率为60%，如果是应用阻滞剂者则可达86%， 2年存活率可达80%；7.19为高危组，其1年存活率为35%，如果是应用阻滞剂者则可达83%，2 年存活率可达60%。可见低危组1年存活率显著高于其他两组（P0.001），而应用阻滞剂者1年 和2年生存率均明显提高。Thank you very much ！
