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1、采用不同胰岛素制剂时胰 岛素泵治疗的差异解放军总医院第304 临床部 内分泌科 马学毅胰岛素泵治疗时可以使用哪种 胰岛素?由于胰岛素泵日夜不停地向人体 内输注微量胰岛素来替代胰岛素 的基础分泌，所以不再需要注射 中效或长效胰岛素。胰岛素泵只 能采用以下两种可溶性的胰岛素 制剂：短效胰岛素：包括人胰岛素，猪胰 岛素，浓度又分为U100和U40两种 。超短效胰岛素：是基因工程重组的 人胰岛素类似物，其较短效胰岛素 起效快，降糖作用强，持续作用时 间短，其浓度只有U100一种。制剂剂 名称 产产地 来源浓浓度 u/ml起效 时间时间 h最强作 用时间时间 （h）持续续作 用时间时间 （h）普通 胰岛
2、岛 素上海猪400.51 2-46-8诺诺和 灵R丹麦 诺诺和 诺诺德猪40 0.52-46-8诺诺和 灵R丹麦 诺诺和 诺诺德基因 重组组100 0.51-36-8优泌 林R美国 礼来基因 重组100 0.51-35-7甘舒 霖R中国吉 林通化基因 重组40 1000.51-34-8诺和 锐诺和 诺得基因 重组1005-15 分1-1.5 3-3.5优必 乐美国礼 来基因 重组10010-30 0.5- 1.53.5-4速秀 霖中国吉 林通化基因 重组1005-15 分14-5快速起效的人胰岛素类似物是超短效胰岛 素，与人胰岛素（短效胰岛素）相比，它 注射后5-10分钟即生效，1-1.5小时
3、达作用 高峰，持续降血糖作用却明显缩短仅为3- 3.5h。比如诺和锐，它使血糖降至最低水平仅需 65分钟，而诺和灵R却需要200分钟。由 于它与短效胰岛素有不同的药物动力学， 所以使用它进行胰岛素泵治疗就与使用短 效胰岛素有很多的不同之处：不需餐前提前输注追加剂量，只要在 开始进食时甚至进食后，按动泵的键 钮输注即可，这就大大方便了泵使用 者 有益于泵使用者在生病时不能正常进 食时胰岛素的输入 较少发生低血糖，较少血糖波动 泵使用者将获得更灵活与更多的进食 自由超短效胰岛素据报道较少增加体 重，较少引起过敏反应，对那些 使用人胰岛素制剂出现过敏反应 的人仍可能可以使用。二种超短效胰岛素制剂：诺
4、和锐（ Aspart）与优泌乐（Lispro）作用不 完全一致诺和锐：起效：5-10分钟，达峰时间 52分，持续作用3-3.5小时优泌乐：起效：10-30分，达峰时间75 分（30-90小时）持续作用3.5-4小时应用超短效胰岛素进行胰岛素泵治疗 的不利之处：超短效胰岛素是非天然的人胰岛素类似物 ，完全是通过人工改变分子结构后制造出 来的，其分子稳定性不如天然胰岛素（无 论是与动物胰岛素比还是与人胰岛素制剂 相比），保存时要特别注意避光、避热、 不能冷冻，最适保存温度为2-80C，应用时 环境温度应低于350C，有效保存期不超过4 周，一旦溶液中出现结晶、浑浊则不能再 用。超短效胰岛素是通过基
5、因重组工 程合成的，其价格较人胰岛素更 贵，每瓶300u/3ml售价93.00元 人民币，而人胰岛素为73.3元（ 进口）和59.9元（国产）（ 300u/3ml），猪胰岛素仅为 23.00元（400u/10ml）。胰岛素泵治疗时应用超短效胰岛 素注意事项 从人胰岛素转换为超短效胰岛素时如血糖控制良好：则胰岛素泵的基 础率总量不变，基础率总量：餐前 追加量总量为50%:50%，但活动量大的人基础率可能要略减 少，比如经常运动的青少年基础率 总量与餐前量总量之比可为 40%:60%，而活动量小的人，比如老年人基 础率总量可能要稍增加，可占全 天胰岛素总量之60%。有的人就需要白天增加基础率， 夜
6、晚减少基础率，这常需要2-3 周的观察调整转换期。需要更多地监测血糖，以了解新 型的超短效胰岛素在自己体内如 何作用，建议每天测定三餐前及 睡前血糖、三餐后2-3小时以及 任何自己感觉不适时的血糖。而 使用短效胰岛素者多监测餐后3- 4小时的血糖。由于超短效胰岛素起效快，血中游 离胰岛素水平较短效胰岛素高且出 现早，所以改换后应特别小心避免 低血糖，尤其在餐前1-2小时（即餐 后3-4小时）或其它预料不到的时间 内，不少患者从人胰岛素转换为超 短效胰岛素后餐前追加量需要减少 。应在开始进食前或已吃第一口饭时 再输注餐前追加剂量，这样比较安 全，绝对不能延迟吃饭，就象过去 使用短效人胰岛素一样等
7、注射后15- 30分钟再吃饭，这样会发生低血糖 。但如果餐前血糖高（比如9- 10mmol/l），可以适当提前注射、 推迟进食。进食升糖指数（即血糖指数）高的 食物：如甜点、水果、面包、果汁 、可口可乐、冰淇凌等时，超短效 胰岛素高峰很易与进食后的血糖高 峰一致，降糖效果好进食升糖指数低的食物如：豆类、 粗粮、蔬菜时血糖升高幅度较低， 高峰延迟，这时餐前输注超短效胰 岛素就可能会出现餐后1h左右低血 糖，4-5小时后血糖又升高的情况这时可将餐前追加剂量分二次分 别于进餐时与进餐后30分1小时 后再输注，并适当减量。进食高脂肪、高蛋白质饮食（比 如涮羊肉）时血糖也升高较慢， 但可持续升高较长时间
8、，可于进 食后再输注，并适当减量。一旦发生低血糖，应立即进食升糖 指数较高的食物：如糖水、蜂蜜、 可口可乐、果汁、糖果，而不要喝 无糖酸奶、吃鸡旦、核桃、花生、 豆制品、熟肉等，这些食物吃后不 能立即升高血糖，而且升高血糖的 幅度较低，所以不能很快纠正低血 糖。只要夜晚的基础率与晚餐前追 加剂量正确时，使用超短效胰 岛素进行泵治疗者很少需要睡 前加餐，而使用短效胰岛素者 有时需睡前加餐。设置基础率的时间不同：使 用超短效胰岛素时设置泵的 基础率输出时间应较使用短 效人胰岛素时推迟1-2h。比 如要想使早晨5-6点时血中胰 岛素水平最高，从而控制黎 明时的高血糖，短效胰岛素作用高峰在注射 后2-
9、4h，进行泵治疗时就要 从凌晨2-3点时开始增加基础 率输出，这样正好在早上5-6 点血中游离胰岛素水平最高 。使用诺和锐，由于注射后1小 时即达高峰，只要在凌晨4-5 点时增加基础率即可，这样也 正好在早上5-6点时血液中胰 岛素水平达到高峰。由于人胰岛素类似物稳定性不 如天然人胰岛素，在泵治疗时 如果发现血糖意外升高而又非 泵故障及导管阻塞，则可能是 这种人胰岛素类似物效价降低 造成，应及时更换新的一瓶胰 岛素。超短效胰岛素在儿童与青少年中 的持续作用时间稍短于成人，这 可能由于儿童皮下组织间液交换 速度较快，吸收能力较强的缘故 ，这一点有益于很小的糖尿病患 儿在进食时立即注射而减少餐后
10、低血糖，其餐前追加量与基础率 可能会因此而不同于成人。超短效胰岛素在泵治疗时餐前 追加量5 u时，其降糖效果与 人胰岛素没有太大差别，但当 餐前剂量超过10u，其降糖作 用来得快，持续降糖时间要短 于人胰岛素。在1型糖尿病人中，由于超短效胰 岛素在体内持续作用缩短，一旦泵 发生故障或导管阻塞，泵不能输出 或停止了输出胰岛素，高血糖甚至 酮症酸中毒发生的更早，可较使用 短效人胰岛素提前2-4小时，（应 用人胰岛素一般在泵发生故障或导 管阻塞后6小时发生高血糖酮症酸 中毒）。超短效胰岛素要比短效胰岛 素更快地纠正餐后高血糖， 从理论上讲将会使HbA1c 控制得更好。胰岛素制剂的浓度对 胰岛素泵治疗
11、的影响 U40适于胰岛素总量和基础率需要量都 很少的人较少导管阻塞，因为低浓度胰岛素 常需要较大流出量较大量的液体会减少当埋置针头时 因操作错误引起的疼痛由于流速快，导管内胰岛素较少与 导管内壁的材料发生粘附反应U40用U40时泵内贮药器内装的胰岛素 总剂量要比用U100时减少2.5倍受外部环境对泵内的胰岛素的不利 影响（比如热、震动等）的时间就 要短的多价格便宜U40由于贮药器内胰岛素剂量减少，需 要更多地更换导管与贮药器，反而 减少了皮肤硬结与的感染的危险目前市面上尚无U40规格的超短效 胰岛素制剂，但有U40人胰岛素和 U40猪胰岛素制剂可供使用U100有商品化U100胰岛素泵专用贮 药
12、器可供泵直接使用目前所有的超短效胰岛素均为 U100浓度U100为目前胰岛素泵使用的常 规制剂浓度大减少了更换导管与贮药器 的频率。高浓度使所需胰岛素体 积减少，导管内胰岛素流速减慢 ，胰岛素易粘附在管内壁，当胰 岛素输出量很小时（比如小儿、 儿童用胰岛素泵治疗时）易发生 胰岛素结晶而堵塞导管。采用不同胰岛素制剂基础率的 设置不同 1、基础率设置提前的 时间不同；2、基础率与追加量比 例不同 （1）采用人胰岛素：应提前34小时改变基础率：如希望在早上67点血液游离胰岛 素水平最高，就应当从半夜23点 就开始增加基础率，对个别有胰岛素抵抗者可能需要提 前56小时改变基础率才能获得满 意的血糖控制。（2）采用超短效胰岛素：只需要提前12小时改变基础率即可由于这种胰岛素持续作用时间缩短， 使每小时输入的基础率与餐前追加量 在体内重叠作用减少，有时会出现餐 后45小时血糖又升高的情况，所以 需要适当增加基础率，增大基础率与 追加量之比例。谢谢
