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1、重症监测治疗重症监测治疗室（ intensive care unit,ICU）是集中 各有关专业的知识 和技术先进的监测 和治疗设备，对重 症病例的生理功能 进行严密监测和及 时有效治疗的专门 单位。 重症监测治疗发展轨迹在本世纪40年代，为了加强麻 醉后处理工作，逐渐建立了麻 醉恢复室(recovery room) 。其 主要任务是对麻醉后病人进行 观察和处理。 重症监测治疗发展轨迹第二次世界大战期间建立 的“休克病室“，有利于降 低死亡率和致残率，提高 医疗质量。进一步证实了 集中治疗的优越性。 重症监测治疗发展轨迹1952年在丹麦首都哥本哈根发生的脊髓灰 白质炎大流行中，有许多病人因延髓
2、病变而 导致呼吸肌麻痹而死于呼吸衰竭。在麻醉医 师和内科医师(包括医学生)的共同努力下， 将呼吸衰竭病人集中治疗，以气管内插管或 气管切开来维持呼吸道通畅，并首先将间歇 正压通气应用于呼吸衰竭的治疗，使死亡率 显著降低。集中救治的作用不仅在医学界获 得肯定，而且也产生了良好的社会影响。 重症监测治疗发展轨迹60年代对氧中毒概念的认识 、动脉血气分析及低压套囊 导管的临床应用，对提高呼 吸衰竭的治愈率、减少并发 症起到重要作用。 重症监测治疗发展轨迹60年代以来，各种复杂手术的 开展，心肺复苏技术的提高， 各种监测和治疗仪器的应用, 如 Swan-Ganz 漂浮导管、多功能 监测仪、除颤器和呼吸
3、器等， 使ICU得到进一步发展。 ICU应用先进的诊 断、监护和治疗设 备与技术，对病情 进行连续、动态的 定性和定量观察， 并通过有效的干预 措施，为重症患者 提供规范的、高质 量的生命支持，改 善生存质量。【基本要求】（一）我国三级和有条件的二级医院均应设 立重症医学科，重症医学科属于临床独立学 科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重 症医学学科的临床基地。（二）ICU必须配备足够数量、受过专门训 练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术 、具备独立工作能力的专职医护人员。（三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备 ，接收医院各科的重症患者。【ICU的人员配备】（一）ICU专科医师的固定编制
4、人数与床位 数之比为0.81:1以上。ICU日常工作中可 有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包 括高级、中级和初级医师，每个管理单元必 须至少配备一名具有高级职称的医师全面负 责医疗工作。（二）ICU专科护士的固定编制人数与床位 数之比为2.53 : 1以上。 【ICU医护人员专业要求】（一）ICU医师应经过严格的专业理论和技 术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与 治疗的要求。（二）ICU医师应经过规范化的相关学科轮 转培训。（三）ICU医师必须具备重症医学相关理论 知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病 理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理 学知识和伦理学概念。【ICU医护人员专业
5、要求】（四）ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功 能监测和支持的理论与技能：（1）复苏；（2） 休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、 严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中 枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（ 8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝 血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（ 11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠 外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感 染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫 功能紊乱。【ICU医护人员专业要求】（五）ICU医师除一般临床监护和治疗技术 外，应具备独立完成以下监测与支持技术的 能力：（
6、1）心肺复苏术；（2）人工气道 建立与管理；（3）机械通气技术；（4） 纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置 管技术；（6）血流动力学监测技术；（7 ）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（ 8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时 心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术 ；（11）疾病危重程度评估方法。【ICU医护人员专业要求】（六）ICU医师每年至少参加1次省级或省 级以上重症医学相关继续医学教育培训项目 的学习，不断加强知识更新。（七）ICU护士必须经过严格的专业培训， 熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专 科考核合格后，才能独立上岗。【ICU的医疗管理】（一）ICU必须建立健全各项规章
7、制度，制定各类人员的 工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的 各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度 ，以保证ICU的工作质量：（1）医疗质量控制制度；（2 ）临床诊疗及医疗护理操作常规；（3）患者转入、转出 ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液与血液制品 使用制度；（6）抢救设备操作、管理制度；（7）特殊药 品管理制度；（8）院内感染控制制度；（9）不良医疗事 件防范与报告制度；（10）疑难重症患者会诊制度；（11 ）医患沟通制度；（12）突发事件的应急预案、人员紧急 召集制度。【ICU的医疗管理】（二）ICU的患者由ICU医生负责管理。患 者的相关专科情况
8、，ICU医生应该与专科医 生共同协商处理。【ICU的收治范围】1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全， 经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康 复的患者。 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险 的患者。 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重 且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复 到原来状态的患者。 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和 不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不 是ICU的收治范围。 【ICU必配设备】（一）每床配备完善的功能设备带或功能架，提 供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能
9、支持。 每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2 个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以 上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU 床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好 有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装 置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电 路短路器。 （二）应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床 垫。【ICU必配设备】（三）每床配备床旁 监护系统，进行心电 、血压、脉搏血氧饱 和度、有创压力监测 等基本生命体征监护 。为便于安全转运患 者，每个ICU单元至 少配备便携式监护仪1 台。【ICU必配设备】（四）三级医院的 ICU应该每床配备1台 呼
10、吸机，二级医院的 ICU可根据实际需要 配备适当数量的呼吸 机。每床配备简易呼 吸器（复苏呼吸气囊 ）。为便于安全转运 患者，每个ICU单元 至少应有便携式呼吸 机1台。【ICU必配设备】（五）输液泵和微量 注射泵每床均应配备 ，其中微量注射泵每 床2套以上。另配备一 定数量的肠内营养输 注泵。【ICU必配设备】（六）其他设备：心电图机、血气分析仪、 除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与 氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车 上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药 品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤 维支气管镜、电子升降温设备等。【ICU必配设备】（七）医院或ICU必须有足够的设备，随
11、时 为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等 检查。【ICU选配设备】除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以 下设备：（一）简易生化仪和乳酸分析仪。（二 ）闭路电视探视系统，每床一个成像探头。（三 ）脑电双频指数监护仪（BIS）。（四）输液加温 设备。（五）胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。 （六）呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。（七 ）体外膜肺（ECMO）。（八）床边脑电图和颅 内压监测设备。（九）主动脉内球囊反搏(IABP) 和左心辅助循环装置。（十）防止下肢DVT发生 的反搏处理仪器。（十一）胸部震荡排痰装置。二、ICU的工作内容（一）循环系统支持（二）呼吸系统支持（三）肾功能的监
12、测与保护（四）水电解质和酸碱平衡的调控（五）营养支持（一）循环系统支持(一)循环监测：心电图监测。血 流动力学的监测。根据测定的 心排出量和其它心内压力值计 算出血流动力学的其它参数， 为临床诊断、治疗和评估其预 后提供了较为可靠的依据。（一）循环系统支持(二)循环功能的评价和治疗原则：在 ICU维持正常循环功能有赖于对心率、 心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收 缩性的正确评价和维持。1、根据监测参数评价循环功能：2、根据监测结果决定治疗原则 （二）呼吸系统支持(一)呼吸功能的监测： 围术期间主要是对肺通气功能、氧合功能和呼吸 机械功能的监测，以帮助判断肺功能的损害程度 ，呼吸治疗效果以及组织器
13、官对氧的输送和利用 状况。 通气功能包括：潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、每 分通气量(MV)、死腔量/潮气量(VD/VT)、PaCO2 和ETCO2、CO2产量和呼吸商。 氧合功能包括：PaO2、SaO2、肺泡-动脉氧分压 差(A-aDO2)、肺内分流量(QS/QT)和氧耗量(VO2) 。呼吸机械功能包括：肺活量(VC)、最大吸气负 压(MIF)、呼吸系统顺应性(Crs)、气道阻力(R)和 呼吸作功。（二）呼吸系统支持(二)呼吸治疗：1、氧疗(oxygen therapy)2、呼吸道正压治疗(positive airway pressur therapy) 3.机械通气治疗：机械通气是目前
14、治疗呼吸 衰竭的有效方法，也是危重医学的基本内容 。 4.胸部物理治疗(chest physiotherapy) 三、肾功能的监测和肾衰的治疗从历史上来看，围手术期对于肾功能监测的重视 程度远不及对心肺功能的监测。其主要原因是对 肾脏的生理功能的深入认识较晚，检测手段比较 局限。 在重危病人中，肾功能的监测更为重要。 从目前的医疗能力来讲，急性肾衰时可以治疗的 ，但在发生多器官功能衰竭时，合并肾功能衰竭 可严重影响对其他器官功能的治疗，死亡率也明 显增加。 在治疗呼吸衰竭时，体液平衡、循环功能的维持 、机械通气治疗及抗菌素的应用等治疗措施都是 非常重要的，但如果合并肾功能衰竭，以上治疗 措施都
15、可受到严重限制。因此，应根据不同病情 ，选择监测参数和监测的频率，为临床治疗提供 参考。 四、水、电解质和酸碱平衡的调控体液和酸碱的动态平衡是维持人体内 环境稳定和正常生理功能所必需的。在危重病人，因某种病因或病理生理 改变，使其自身调控能力受到限制或 完全丧失，这不仅可使原发病加重或 恶化，而且可引起相应器官的功能障 碍和并发症，严重者可危及病人的生 命。四、水、电解质和酸碱平衡的调控维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要任务 是：根据生理和病态对体液和电解质的需求，以 及临床监测所获得的实际参数；维持体液和电解质出入量的平衡；维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳 定；维持酸碱平衡稳定，避免发
16、生呼吸性或代谢 性酸碱失衡。五、营养支持治疗由于各种创伤、感染、器官功能障碍等，使 病人都处于不同程度的应激反应状态，为了 修复创伤和恢复器官功能，对能量的需求明 显增加，结果引起代谢亢进。危重病人往往不能正常地摄取营养，如果不 给予营养支持治疗，势必引起营养状态的迅 速恶化，这对于病情的恢复是十分不利的。营养支持治疗的目的是有效供给患者的能量 和营养物质。 重症病人和休克病例常用的监测参数约有20多项，按其应用频率排列顺序如下： 动脉血压，心率，ECG，体温，呼吸 频率，SpO2，血色素和红细胞比积， 尿量，CVP，血浆电解质(K+,Na+,Cl- 等)，动脉血气分析和pH，潮气量和每 分通气量，肺动脉压(PAP)和肺毛细血 管楔压(PCWP)，心排出量(CO)， ETCO2、VCO2、VD/VT，血浆渗透压 ，脑电图，氧运输量，经皮PO2和 PCO2，血容量和血浆容量等。 一级监测一般包括： 连续监测ECG、SpO2、直接动脉压和PAP
