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1、泌尿、男性生殖系统结核病 人的护理大家看这个肾脏怎么了？概论结核病与营养状态、 环境卫生及医疗保健密 切相关。 多见于发展中国家和发达国家的贫穷人群。 近年也常见于免疫功能缺陷的艾滋病人。 每年全世界新发结核病人超过1千万，主要是 肺结核，泌尿生殖系统结核占8-20。 肾结核曾经是泌尿外科最常见的疾病。结核菌属于分枝杆菌属，有人型、牛型、鸟型 和鱼型等类型。对人有致病性者主要为人型杆 菌及牛型杆菌。 泌尿系结核 - 肾。 肾 结 核 - 肺结核。 少数起源于骨、关节结核或消化道结核。 输尿管 膀胱结核继发于肾结核。 含结核杆菌的尿通过射精管引起男性生殖系结 核。感染途径结核杆菌感染的路径有4种
2、： 1血行感染： 2尿路感染： 3淋巴感染： 4直接蔓延：一、泌尿系统结核病理型肾结核双肾受累80%，其中，皮质90%，髓质10% （ 肺）结核杆菌 损伤、局部循环、细菌栓子（血行）肾皮质小球血管丛 粟粒状结节由于血运丰富、抵抗力强、修复力强 自愈（无症状、尸解诊断）临床型肾结核小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留肾盂（结核性肾盂肾炎） 临床表现病理性肾结核与临床性肾结核病理型肾结核的特点 ： 多数为双侧感染； 病变主要在肾皮质； 不引起临床症状； 可自行愈合； 可在尿中查出结核杆 菌临床型肾结核的特点 ： 85%以上是单侧病变
3、； 病变主要在肾髓质； 引起临床症状。 不能自行愈合 能在尿中查出结核杆 菌肾结核的病理改变1.溃疡、坏死，空洞。 2.结核性肾盂肾炎。 3.纤维化狭窄-脓肿-脓肾。 4.结核性肾周围炎或肾周围寒性脓肿;窦 道。 5.结核钙化。输尿管结核的病理改变1.粘膜结核结节和溃疡。管壁纤维化， 管腔呈节段性狭窄，引起输尿管上段和 肾盂积水，进一步加重肾的破坏，使肾 功能逐渐丧失，成为结核性脓肾。狭窄 多发生于输尿管膀胱连接部或肾盂输尿 管连接部。2.如输尿管完全闭合，出现所谓“肾自 截”的情况。 膀胱结核的病理改变1.粘膜充血发红呈炎症改变，结核结节形成 2.以后发生溃疡、肉芽肿、纤维化。 晚期并发症：
4、 3.患侧上尿路积水或反流； 4.膀胱挛缩。 5.一则肾结核，对侧肾积水。 6.形成瘘道如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘 。尿道结核的病理变化尿道结核主要发生于男性，前列腺精囊 结核形成空洞破坏后尿道所致。结核溃 疡、纤维化导致尿道狭窄，排尿困难。 临床表现1.肾结核的临床表现取决于肾病变范围以及输尿 管膀胱继发结核的严重程度。肾结核主要病变 在肾，但病肾本身的症状并不多见，症状在膀 胱。 2.肾结核多见于青、壮年，2040岁占23左 右，男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少 。 3.早期临床肾结核常无明显明显症状，仅在尿 中发现少量白细胞、红细胞和蛋白，尿中可查 到结核杆菌。（一）尿频和尿痛尿
5、频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频是肾结核最早出现的症状。持续性、进行性加重。尿频原因： 1尿频开始是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱 刺激所引起； 2以后结核病变延及膀胱，形成结核性溃疡，尿频更加 重，并 同时有尿痛和尿急。 3晚期膀胱发生严重挛缩，膀胱容量很小，尿频加重，甚至呈尿 失禁现象。 4结核性脓尿刺激尿道，或在尿道形成溃疡，可引起局部灼痛感 和较剧的尿痛。（二）血尿和脓尿血尿:是肾结核另一重要症状。常因结核性膀胱炎、结 核溃疡出血引发。 特点:1.血尿可为肉眼或显微镜下血尿；2.多为终末血尿，或全程血尿，排尿终末加 重；3.血尿多数在尿路刺激症状以后出现。 脓尿:是肾结
6、核常见的症状，表现为尿液有不同程度的 混浊，严重者呈冼米水样，并含有碎屑或絮状物，是 病肾不断排出干酪样坏死物质引起。（三）肾区疼痛和肿块肾结核一般无明显腰痛。1.在结核病变影响到肾包膜和继发感染时，2.输尿管被血块、干酪样物堵塞，可发生钝 痛或 绞痛。3.肾结核合并对侧肾积水，也可伴有腰痛。4.结核造成肾积水或肾 积脓时，腰部可触及肿块。 （四）晚期症状1.全身症状:全身症状常不明显。晚期病人 或合并其他器官的活动性结核病灶，可 出现发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、 食欲不振和血沉快等症状。2.慢性肾衰竭：双侧肾结核、肾结核对侧 肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如 浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿
7、或无尿 等 。诊断： 1分析病史和临床表现：临床如遇下列情况，应想到有肾结核的可能： 有慢性膀胱刺激症状，经抗感染治疗未见好转 者； 尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生 长者； 有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量 蛋白，尿液镜检有红细胞者； 男性生殖系统结核病人必须检查尿内有无结核 杆菌。2尿液检查尿常规：特征是酸性尿，少量尿蛋白 ，有白细胞和少量红细胞或呈脓血尿。 尿细菌学检查：尿中找到结核杆菌对 诊断肾结核有重要意义。尿涂片发现抗 酸杆菌、结核杆菌。 应用PCR测定结核杆菌属实验研究，不 能作为临床诊断标准。3超声检查简单易行，可以初步确定病变部位，有无 并发症。可见： 肾结构
8、紊乱； 结核空洞； 钙化可以有强回声； 对侧肾有无积水，膀胱是否挛缩。4X线检查：平片可见到钙化 泌尿系统造影： 表现为肾实质破坏改变 肾盏边缘虫食状，失去杯形， 肾空洞性破坏， 肾盏、肾盂变形 ， 输尿管僵硬， 管腔狭窄。肾结核静脉尿路造影结果肾结核静脉尿路造影结果左肾结核，完全钙化，称之为肾自截5CT和MRICT对中晚期肾结核能显示扩大的肾盏肾 盂、皮质空洞及钙化灶。如果泌尿系统 造影图像不清时，可以采用。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有特 殊优越性。右肾结核的CT影像6膀胱镜检查不常规采用，膀胱挛缩或急性膀胱炎时 不宜做。 早期可见粘膜充血水肿，浅黄色粟粒状 结核结节， 后期有溃疡
9、，溃疡处有肉芽组织， 病侧输尿管口呈“洞状”，边缘不光滑， 喷尿混浊或不喷尿。膀胱结核的膀胱镜检查洞穴状 输尿管口洞穴状 输尿管口 伴瘢痕牵拉 已愈合的 膀胱结核 病灶鉴别诊断肾结核的鉴别诊断主要是膀胱炎和血尿鉴别。 延误泌尿系统结核的诊断有以下三种情况： 满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异 性感染的药物，未追查膀胱炎的原因； 诊断为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎都 是肾结核引起的，忽视了主要的肾结核病变； 发现男性生殖系统结核，而忽视了与肾结核 的密切关系，末作尿液的镜检和细菌学检查。鉴别的疾病1非特异性膀胱炎常突然发生，反复发作， 时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生， 经过一般抗生
10、素治疗好转。 2尿道梗阻引起的膀胱刺激症状都在排尿困 难症状以后才出现。 3膀胱结石引起的膀胱炎在排尿时有尿线中 断、伴尿道内剧痛。 4膀胱癌的膀胱刺激症状常在血尿以后出现 ；可能因膀胱原位癌或膀胱三角浸润性癌引起 。治疗肾结核是进行性结核病变，不经治疗不 能自愈。泌尿系统结核的治疗根据病人 全身和局部情况，主要采用全身治疗、 抗结核药物治疗、病肾及并发症的手术 治疗 。药物治疗1常用抗结核药 物： 异烟肪300mgd， 利福平600mgd， 吡嗪酰胺1.01.5 g d， 乙胺丁醇1gd。 链霉素2服药注意：联合使药； 有计划地交替轮换 酸化尿液维生素 C1.0gd，顿服； 药量充分，时间足
11、； 注意药物毒性。药物治疗的适应症肾结核如尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态 改变时，药物可以治愈。 如l-2个肾盏粘膜水肿、糜烂、溃疡引起肾盏杯形阴 影模糊、不规则或虫蛀改变，只要没有肾盏颈梗阻； 药物可望治愈。 肾结核病变损害两个以上肾盏、有空洞性破坏、肾 盏颈堵塞形成结核性脓肿，单纯药物治疗比较困难， 不仅疗程长，且需配合手术治疗。 同时存在肺、骨关节、腹膜等活动性结核病变以及 双侧肾严重结核病变者，仅能选用药物治疗。手术治疗一般原则是： 抗结核药物治疗无效，无泌尿、男生 殖系统以外的活动性结核病灶； 手术前后使用足够的抗结核药物； 术中应尽量保存肾正常组织。手术治疗的方法和适应证病灶
12、清除术 肾部分切除术 肾切除术 输尿管膀胱再植术 乙状结肠膀胱扩大术 输尿管皮肤造口术手术方法病灶清除术：局限于肾实质表面的结核性脓肿， 与肾集合系统不相通。 肾部分切除术：病灶局限于肾的一极。 肾切除术:肾结核破坏严重，对侧肾功能正常；双肾结核，一侧无功能，对侧药物治 疗 后；肾结核对侧肾积水，先引流肾积 水，再切除无功能肾。乙状结肠膀胱扩大术：挛缩膀胱。（二）男性生殖系统结核1男生殖系统结核绝大多数继发于肾结 核，也可以直接由血行感染，但较少见 。 2前列腺、精囊结核无明显症状，偶有 会阴和直肠内不适。严重的表现为精液 减少、脓精、血精、久婚不育。直肠指 检发现前列腺、精囊有结节硬块，前列
13、 腺不大或缩小，一般无压痛。3附睾结核一般开始为局限于尾部或整 个附睾的硬结，无痛，生长缓慢。形成 寒性脓肿时与阴囊皮肤粘连，溃破形成 窦道。输精管变粗，有串珠状小结节。 4前列腺、精囊结核一般用抗结核药物 治疗。 5附睾结核有脓肿或有窦道形成时，应 在药物配合下进行手术切除。术中应尽 可能保留睾丸。1.附睾结核病理：结核杆菌尿经前 列腺、精囊、输精管 感染附睾，从尾部蔓 延至全附睾或至睾丸 。也可经血行感染。 可侵犯鞘膜和阴囊壁 ，脓肿破溃形成窦道 。双附睾结核精液内 无精子 临床表现和诊断：无痛 性结节可形成寒性脓肿，窦道， 稀黄色脓液，病变侧输精 管变粗，有串珠状小结节 。病变不典型需病
14、理检查 。与附睾炎鉴别 处理原则：抗结核药可治愈 。有脓肿和窦道需手术2.前列腺、精囊结核病理：继发于肾结核，后尿 道病变蔓延而来。前列腺 和精囊纤维化后为坚硬肿 块，分泌功能减退 临床表现和诊断：偶感会阴 和直肠内不适，重者精液 少脓血精、不育。直肠指 诊前列腺、精囊硬结、无 压痛。其他部位结核助于 诊断处理原则：抗结核护理护理评估 （一）术前评估 1、健康史 2、身体状况（1）局部：膀胱刺激症状 、单双侧病变、男生殖系 结核（2）全身：肾功损 害、营养、肾外结核、用 药情况（3）辅助检查： 尿结核杆菌、影像学检查、手术耐受力 3、心理和社会支持状况： 病人和家属对治疗、预后 认知程度，对手
15、术的承受 力（二）术后评估1、康复状况：尿液和伤口 引流是否通畅、引流液的 色、质、量，切口愈合情 况 2、泌尿系统功能状态：肾 积水和肾功能情况、膀胱 排尿和贮尿功能 3、心理和认知状况：病人 和家属对术后用药、护理 配合、康复知识掌握情况4、预后判断：评估泌尿、 男生殖系结核病程、预后 护理诊断： （一）恐惧/焦虑 （二）排尿型态异常 （三）有感染危险 （四）潜在并发症 （五）体液不足 预期目标：上述护理问题得 以解决护理措施（一）术前护理 1、一般护理：营养充分、 含维生素饮食、多饮水、 休息 2、药物治疗：术前药物治 疗、尿常规及结核杆菌检 查、造影观察疗效 3、心理护理：讲明药物和
16、手术治疗必要性，消除焦 虑，保持愉快心情（二）术后护理 1、病情观察：注意血压、 脉搏、出血。肾部分切除 或病灶切除大量血尿；肾 切除伤口内引流血性液体 24小时未减少，每小时超 过100ML达300-500ML；术 后7-14天因咳嗽等突然虚 脱、血压下降、脉搏加快 为内出血2、体位：肾切除病人血压平稳取半卧位，早期活动。保留肾组织的手术病人卧床7-14天，减少活动。3、饮食：肛门排气后进易消化、营养丰富的食物4、引流管护理：观察记录引流量、色、质5、观察健侧肾功能：连续三日记录24小时尿量、观察第一次 排尿时间、尿量、色。术后6小时无尿24小时尿少肾功障碍6、预防感染：观测体温、白细胞数、用抗生素、加强切口护理、引流通畅、适时拔管护理评价（一）是否焦虑减轻、情绪稳定（二）排尿型态是否正常（三）有无体
