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1、泌尿、男性生殖系统结核病 人的护理大家看这个肾脏怎么了?概论结核病与营养状态、 环境卫生及医疗保健密 切相关。 多见于发展中国家和发达国家的贫穷人群。 近年也常见于免疫功能缺陷的艾滋病人。 每年全世界新发结核病人超过1千万,主要是 肺结核,泌尿生殖系统结核占8-20。 肾结核曾经是泌尿外科最常见的疾病。结核菌属于分枝杆菌属,有人型、牛型、鸟型 和鱼型等类型。对人有致病性者主要为人型杆 菌及牛型杆菌。 泌尿系结核 - 肾。 肾 结 核 - 肺结核。 少数起源于骨、关节结核或消化道结核。 输尿管 膀胱结核继发于肾结核。 含结核杆菌的尿通过射精管引起男性生殖系结 核。感染途径结核杆菌感染的路径有4种
2、: 1血行感染: 2尿路感染: 3淋巴感染: 4直接蔓延:一、泌尿系统结核病理型肾结核双肾受累80%,其中,皮质90%,髓质10% ( 肺)结核杆菌 损伤、局部循环、细菌栓子(血行)肾皮质小球血管丛 粟粒状结节由于血运丰富、抵抗力强、修复力强 自愈(无症状、尸解诊断)临床型肾结核小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留肾盂(结核性肾盂肾炎) 临床表现病理性肾结核与临床性肾结核病理型肾结核的特点 : 多数为双侧感染; 病变主要在肾皮质; 不引起临床症状; 可自行愈合; 可在尿中查出结核杆 菌临床型肾结核的特点 : 85%以上是单侧病变
3、; 病变主要在肾髓质; 引起临床症状。 不能自行愈合 能在尿中查出结核杆 菌肾结核的病理改变1.溃疡、坏死,空洞。 2.结核性肾盂肾炎。 3.纤维化狭窄-脓肿-脓肾。 4.结核性肾周围炎或肾周围寒性脓肿;窦 道。 5.结核钙化。输尿管结核的病理改变1.粘膜结核结节和溃疡。管壁纤维化, 管腔呈节段性狭窄,引起输尿管上段和 肾盂积水,进一步加重肾的破坏,使肾 功能逐渐丧失,成为结核性脓肾。狭窄 多发生于输尿管膀胱连接部或肾盂输尿 管连接部。2.如输尿管完全闭合,出现所谓“肾自 截”的情况。 膀胱结核的病理改变1.粘膜充血发红呈炎症改变,结核结节形成 2.以后发生溃疡、肉芽肿、纤维化。 晚期并发症:
4、 3.患侧上尿路积水或反流; 4.膀胱挛缩。 5.一则肾结核,对侧肾积水。 6.形成瘘道如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘 。尿道结核的病理变化尿道结核主要发生于男性,前列腺精囊 结核形成空洞破坏后尿道所致。结核溃 疡、纤维化导致尿道狭窄,排尿困难。 临床表现1.肾结核的临床表现取决于肾病变范围以及输尿 管膀胱继发结核的严重程度。肾结核主要病变 在肾,但病肾本身的症状并不多见,症状在膀 胱。 2.肾结核多见于青、壮年,2040岁占23左 右,男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少 。 3.早期临床肾结核常无明显明显症状,仅在尿 中发现少量白细胞、红细胞和蛋白,尿中可查 到结核杆菌。(一)尿频和尿痛尿
5、频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频是肾结核最早出现的症状。持续性、进行性加重。尿频原因: 1尿频开始是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱 刺激所引起; 2以后结核病变延及膀胱,形成结核性溃疡,尿频更加 重,并 同时有尿痛和尿急。 3晚期膀胱发生严重挛缩,膀胱容量很小,尿频加重,甚至呈尿 失禁现象。 4结核性脓尿刺激尿道,或在尿道形成溃疡,可引起局部灼痛感 和较剧的尿痛。(二)血尿和脓尿血尿:是肾结核另一重要症状。常因结核性膀胱炎、结 核溃疡出血引发。 特点:1.血尿可为肉眼或显微镜下血尿;2.多为终末血尿,或全程血尿,排尿终末加 重;3.血尿多数在尿路刺激症状以后出现。 脓尿:是肾结
6、核常见的症状,表现为尿液有不同程度的 混浊,严重者呈冼米水样,并含有碎屑或絮状物,是 病肾不断排出干酪样坏死物质引起。(三)肾区疼痛和肿块肾结核一般无明显腰痛。1.在结核病变影响到肾包膜和继发感染时,2.输尿管被血块、干酪样物堵塞,可发生钝 痛或 绞痛。3.肾结核合并对侧肾积水,也可伴有腰痛。4.结核造成肾积水或肾 积脓时,腰部可触及肿块。 (四)晚期症状1.全身症状:全身症状常不明显。晚期病人 或合并其他器官的活动性结核病灶,可 出现发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、 食欲不振和血沉快等症状。2.慢性肾衰竭:双侧肾结核、肾结核对侧 肾积水时,可出现慢性肾衰竭症状,如 浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿
7、或无尿 等 。诊断: 1分析病史和临床表现:临床如遇下列情况,应想到有肾结核的可能: 有慢性膀胱刺激症状,经抗感染治疗未见好转 者; 尿液呈酸性,有脓细胞,而普通培养无细菌生 长者; 有肺结核或其他肾外结核病灶,尿液出现少量 蛋白,尿液镜检有红细胞者; 男性生殖系统结核病人必须检查尿内有无结核 杆菌。2尿液检查尿常规:特征是酸性尿,少量尿蛋白 ,有白细胞和少量红细胞或呈脓血尿。 尿细菌学检查:尿中找到结核杆菌对 诊断肾结核有重要意义。尿涂片发现抗 酸杆菌、结核杆菌。 应用PCR测定结核杆菌属实验研究,不 能作为临床诊断标准。3超声检查简单易行,可以初步确定病变部位,有无 并发症。可见: 肾结构
8、紊乱; 结核空洞; 钙化可以有强回声; 对侧肾有无积水,膀胱是否挛缩。4X线检查:平片可见到钙化 泌尿系统造影: 表现为肾实质破坏改变 肾盏边缘虫食状,失去杯形, 肾空洞性破坏, 肾盏、肾盂变形 , 输尿管僵硬, 管腔狭窄。肾结核静脉尿路造影结果肾结核静脉尿路造影结果左肾结核,完全钙化,称之为肾自截5CT和MRICT对中晚期肾结核能显示扩大的肾盏肾 盂、皮质空洞及钙化灶。如果泌尿系统 造影图像不清时,可以采用。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有特 殊优越性。右肾结核的CT影像6膀胱镜检查不常规采用,膀胱挛缩或急性膀胱炎时 不宜做。 早期可见粘膜充血水肿,浅黄色粟粒状 结核结节, 后期有溃疡
9、,溃疡处有肉芽组织, 病侧输尿管口呈“洞状”,边缘不光滑, 喷尿混浊或不喷尿。膀胱结核的膀胱镜检查洞穴状 输尿管口洞穴状 输尿管口 伴瘢痕牵拉 已愈合的 膀胱结核 病灶鉴别诊断肾结核的鉴别诊断主要是膀胱炎和血尿鉴别。 延误泌尿系统结核的诊断有以下三种情况: 满足于膀胱炎的诊断,长期使用针对非特异 性感染的药物,未追查膀胱炎的原因; 诊断为膀胱结核,而不了解膀胱结核几乎都 是肾结核引起的,忽视了主要的肾结核病变; 发现男性生殖系统结核,而忽视了与肾结核 的密切关系,末作尿液的镜检和细菌学检查。鉴别的疾病1非特异性膀胱炎常突然发生,反复发作, 时轻时重,血尿常与膀胱刺激症状同时发生, 经过一般抗生
10、素治疗好转。 2尿道梗阻引起的膀胱刺激症状都在排尿困 难症状以后才出现。 3膀胱结石引起的膀胱炎在排尿时有尿线中 断、伴尿道内剧痛。 4膀胱癌的膀胱刺激症状常在血尿以后出现 ;可能因膀胱原位癌或膀胱三角浸润性癌引起 。治疗肾结核是进行性结核病变,不经治疗不 能自愈。泌尿系统结核的治疗根据病人 全身和局部情况,主要采用全身治疗、 抗结核药物治疗、病肾及并发症的手术 治疗 。药物治疗1常用抗结核药 物: 异烟肪300mgd, 利福平600mgd, 吡嗪酰胺1.01.5 g d, 乙胺丁醇1gd。 链霉素2服药注意:联合使药; 有计划地交替轮换 酸化尿液维生素 C1.0gd,顿服; 药量充分,时间足
11、; 注意药物毒性。药物治疗的适应症肾结核如尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态 改变时,药物可以治愈。 如l-2个肾盏粘膜水肿、糜烂、溃疡引起肾盏杯形阴 影模糊、不规则或虫蛀改变,只要没有肾盏颈梗阻; 药物可望治愈。 肾结核病变损害两个以上肾盏、有空洞性破坏、肾 盏颈堵塞形成结核性脓肿,单纯药物治疗比较困难, 不仅疗程长,且需配合手术治疗。 同时存在肺、骨关节、腹膜等活动性结核病变以及 双侧肾严重结核病变者,仅能选用药物治疗。手术治疗一般原则是: 抗结核药物治疗无效,无泌尿、男生 殖系统以外的活动性结核病灶; 手术前后使用足够的抗结核药物; 术中应尽量保存肾正常组织。手术治疗的方法和适应证病灶
12、清除术 肾部分切除术 肾切除术 输尿管膀胱再植术 乙状结肠膀胱扩大术 输尿管皮肤造口术手术方法病灶清除术:局限于肾实质表面的结核性脓肿, 与肾集合系统不相通。 肾部分切除术:病灶局限于肾的一极。 肾切除术:肾结核破坏严重,对侧肾功能正常;双肾结核,一侧无功能,对侧药物治 疗 后;肾结核对侧肾积水,先引流肾积 水,再切除无功能肾。乙状结肠膀胱扩大术:挛缩膀胱。(二)男性生殖系统结核1男生殖系统结核绝大多数继发于肾结 核,也可以直接由血行感染,但较少见 。 2前列腺、精囊结核无明显症状,偶有 会阴和直肠内不适。严重的表现为精液 减少、脓精、血精、久婚不育。直肠指 检发现前列腺、精囊有结节硬块,前列
13、 腺不大或缩小,一般无压痛。3附睾结核一般开始为局限于尾部或整 个附睾的硬结,无痛,生长缓慢。形成 寒性脓肿时与阴囊皮肤粘连,溃破形成 窦道。输精管变粗,有串珠状小结节。 4前列腺、精囊结核一般用抗结核药物 治疗。 5附睾结核有脓肿或有窦道形成时,应 在药物配合下进行手术切除。术中应尽 可能保留睾丸。1.附睾结核病理:结核杆菌尿经前 列腺、精囊、输精管 感染附睾,从尾部蔓 延至全附睾或至睾丸 。也可经血行感染。 可侵犯鞘膜和阴囊壁 ,脓肿破溃形成窦道 。双附睾结核精液内 无精子 临床表现和诊断:无痛 性结节可形成寒性脓肿,窦道, 稀黄色脓液,病变侧输精 管变粗,有串珠状小结节 。病变不典型需病
14、理检查 。与附睾炎鉴别 处理原则:抗结核药可治愈 。有脓肿和窦道需手术2.前列腺、精囊结核病理:继发于肾结核,后尿 道病变蔓延而来。前列腺 和精囊纤维化后为坚硬肿 块,分泌功能减退 临床表现和诊断:偶感会阴 和直肠内不适,重者精液 少脓血精、不育。直肠指 诊前列腺、精囊硬结、无 压痛。其他部位结核助于 诊断处理原则:抗结核护理护理评估 (一)术前评估 1、健康史 2、身体状况(1)局部:膀胱刺激症状 、单双侧病变、男生殖系 结核(2)全身:肾功损 害、营养、肾外结核、用 药情况(3)辅助检查: 尿结核杆菌、影像学检查、手术耐受力 3、心理和社会支持状况: 病人和家属对治疗、预后 认知程度,对手
15、术的承受 力(二)术后评估1、康复状况:尿液和伤口 引流是否通畅、引流液的 色、质、量,切口愈合情 况 2、泌尿系统功能状态:肾 积水和肾功能情况、膀胱 排尿和贮尿功能 3、心理和认知状况:病人 和家属对术后用药、护理 配合、康复知识掌握情况4、预后判断:评估泌尿、 男生殖系结核病程、预后 护理诊断: (一)恐惧/焦虑 (二)排尿型态异常 (三)有感染危险 (四)潜在并发症 (五)体液不足 预期目标:上述护理问题得 以解决护理措施(一)术前护理 1、一般护理:营养充分、 含维生素饮食、多饮水、 休息 2、药物治疗:术前药物治 疗、尿常规及结核杆菌检 查、造影观察疗效 3、心理护理:讲明药物和
16、手术治疗必要性,消除焦 虑,保持愉快心情(二)术后护理 1、病情观察:注意血压、 脉搏、出血。肾部分切除 或病灶切除大量血尿;肾 切除伤口内引流血性液体 24小时未减少,每小时超 过100ML达300-500ML;术 后7-14天因咳嗽等突然虚 脱、血压下降、脉搏加快 为内出血2、体位:肾切除病人血压平稳取半卧位,早期活动。保留肾组织的手术病人卧床7-14天,减少活动。3、饮食:肛门排气后进易消化、营养丰富的食物4、引流管护理:观察记录引流量、色、质5、观察健侧肾功能:连续三日记录24小时尿量、观察第一次 排尿时间、尿量、色。术后6小时无尿24小时尿少肾功障碍6、预防感染:观测体温、白细胞数、用抗生素、加强切口护理、引流通畅、适时拔管护理评价(一)是否焦虑减轻、情绪稳定(二)排尿型态是否正常(三)有无体