《弥散性血管内凝血及其监护幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《弥散性血管内凝血及其监护幻灯片（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、弥散性血管内凝血及监护山东省立医院（集团） 山东大学附属省立医院 王春亭弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）p是一种综合征；p可发生在许多疾病发展过程中；p其特征为在某些诱发因素作用下发生；p在微循环内发生广泛的血小板凝集和纤维蛋 白沉积或血液凝固，使微循环内广泛而散在 地发生微血栓形成，导致血小板和凝血因子 大量被消耗，继发纤维蛋白溶解(简称纤溶) 亢进。临床表现：多脏器功能障碍以及全身广泛 而严重的出血、栓塞、微循环 障碍及溶血等。病 因p组织损伤； p内皮损伤； p血小板及红细胞损伤； p单核-巨噬细胞系统损伤组织损伤
2、p产科：子痫、先兆子痫、羊水栓塞、刮宫 、死胎稽留、胎盘早剥、感染性流产较为 常见。p外科：广泛性手术、血管外科手术、大面 积烧伤、挤压综合征等。p恶性肿瘤：尤以肿瘤广泛转移的多见。p白血病：各型急性白血病，尤以急性早幼粒 细胞白血病(M3)最多见。 内皮损伤 p革兰阴性细菌败血症、脑膜炎球 菌、淋球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、 沙门氏菌、变形杆菌属感染、中毒性 细菌性痢疾等最易引起DIC。p革兰阳性细菌败血症、肺炎球菌、金黄色葡 萄球菌、链球菌属感染等。p病毒血症、心肌炎、肺炎、脑膜炎、麻疹、 水痘、流行性出血热等病毒性感染。 血小板及红细胞损伤 p免疫性：暴发性紫癜、红斑狼疮等。p溶血性：不同
3、型输血、溶血性贫血、微血 管病性溶血性贫血等。p恶性或脑型疟疾等。 单核-巨噬细胞系统损伤 p肝损伤：暴发性肝炎、亚急性黄色肝萎缩 和肝硬化等严重肝病的全身性出血与DIC 有关。p脾切除后。p其他病因：严重的输液、输血反应；急性 坏死性胰腺炎；肺心病等。 发病机理一 组织凝血活酶大量流入血中，如暴发性肝炎、急性早幼粒细胞白血病、产科DIC等。二 血管内皮细胞抗凝机制的减损，如血栓 调节蛋白和肝素样物质的减损等。三 白细胞(尤其是单核细胞)产生的组织 因子诱发DIC，如败血症等。 晚近研究表明单纯凝血活性增强并不 引起DIC，必须有血管壁损伤才能发生DIC 。血液流变学因素对血管壁的损伤起着重要
4、的作用，高 切变应力作用下受损的内皮激活凝血因子，血小板向血 管内皮的粘着力增强及血小板之间或血小板向血管壁的 碰撞率增加等，对DIC的发生与发展起重要作用。四 内毒素可通过：1. 激活凝血因子促发DIC。2. 促进血小板聚集并释放PF3、PF4等血 小板因子及血栓烷(TXB2)等物质。3. 激活补体系统，其促凝机制可能是C3b激活激 肽释放酶原，通过激肽释放酶的形成激活凝血和纤溶 系统。4. 促进白细胞合成并释放促凝物质。五 纤溶酶原活化物抑制物(PAI-1及 PAI-2)， 在革兰阴性菌败血症时PAI- 1增高，促纤维蛋白沉积，有利于DIC 的发生，地塞米松亦可影响PAI-1的表 达，使其
5、增多，在长期应用皮质激素 后，如发生革兰阴性菌败血症，则容 易引起PAI-1增高，有利于血管内纤维 蛋白沉积，易致DIC的发生。各种病因 SIRSCARS=MARS MODS MOF诊断要点(一)存在引起DIC的病因和诱因； (二)有下列2项以上的临床表现：1、多发性出血倾向。其特征为皮肤大 片瘀斑，注射部位的出血，甚至内脏出血 。2、不易用原发病解释的微循环衰竭 或休克。3、多发性微血栓栓塞症状、体征。4、微血管病性溶血。急性者多有发 热、腰背酸痛、血红蛋白尿等；慢性者常 见黄疸、乏力、贫血等。 p微血栓栓塞症状、体征：意识障碍，皮 肤、皮下、粘膜栓塞或坏死，早期出现肾 、肺、肝、脑等组织和
6、器官的缺血坏死。p急性器官功能失调综合征：少尿、尿闭 、低血压、呼吸困难、黄疸、腹痛、腹泻 、腰背痛、神志改变、惊厥、瘫痪等。p常见：一、二个脏器的栓塞症状，其中 以肝、肾、消化道较多见。(三)实验室检查诊断指标：1. 同时有以下三项以上异常者： 血小板100109/L或进行性下降。 凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化。 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。 3P试验阳性或FDP20mg/L。 外周血破碎红细胞2。其中、项称筛选试验。2.疑难、特殊病例应有以下一项以上实验异常：(1)因子：C减低，vWF：Ag升高，：C/vWF：Ag比值减低。(2)AT-：C及AT-：Ag减低
7、。(3)纤溶酶原含量及活性降低。(4)血浆-血小板血栓球蛋白(-TG)或TXB2升高。(5)凝血酶原片段1+2（F1+2）升高。(6)纤维蛋白肽(FPA)升高或纤维蛋白原转换 率增强。 (7)血浆血栓调节蛋白TM。近期用McAb已能测定可溶性TM，在前 DIC(pre-DIC)时最高，其次为有DIC基础 疾病患者及缓解期患者，有器官衰竭DIC 的TM水平高于无器官衰竭患者，因此能 反映血管内皮细胞损害及器官衰竭和估 计预后。(8)组织因子(TF)。对不能判断DIC 的病例，TF活性阳性应考为pre- DIC。 (9)a-AT-复合物，有助于掌握 伴应激状态的各种疾患凝血早期 活化的识别，如M3
8、和实体瘤较正 常高3.5倍。(10)可溶性纤维蛋白单体(SFMC)的测定。是一种新 的测定SFMC和大分子FDP的简便方法。是凝血酶 和纤溶酶同时存在的可靠证据，D-二聚体是交 联型-蛋白特异性降解产物，D-二聚体升高标 志体内凝血和纤溶系统的双重活化；P-选择素 是血小板活化的指标；如能动态观察此三种指 标的水平，如逐渐升高最后发展为典型的DIC， 因此显示对DIC的阳性预测率高，对DIC可疑者 也有较好的预测价值，可以作为DIC和DIC前期 诊断的实用指标。(11)血浆凝血因子的测定。对早期高凝状态的诊断 和预测DIC有重要意义。早期以因子、和活性增强为主，形 成高凝状态。随着病情进展，因
9、子、 、被消耗，同时、亦随 之减少，因此测定血浆凝血因子水平，有助于 DIC的早期诊断和判断预后。近期有通过检测血浆 内皮素（ET）水平，显示DIC组ET水平显著高于DIC疑诊 组和正常对照组，而DIC疑诊组与正常对照组差异不显 著，表明血浆ET是反映DIC患者内皮细胞损伤的敏感指 标。 不同指标对于DIC的诊断敏感性不同，依 其高低先后为血小板计数（96.6%），D二聚体 （93.3%),FDP(92.3%),3P(75.9%),PT(66%),APTT(63%),FG(40.8%),优球蛋白溶解时间（ 5.2%）。同时有资料显示D二聚体、FDP特异性 均低于50%，故对鉴别诊断作用有限。多
10、数指 标敏感性在不同原因DIC间无明显差异，但在 感染患者中FG水平异常的比例远低于产科和白 血病患者（3/19对7/11，8/12）。鉴别诊断DIC分急性、亚急性和慢性三种类型 ，急性型表现以大量出血为主，慢性型 以栓塞为主，可无明显的大量出血。鉴 别诊断方面应重点注意与严重肝病的出 血和原发性纤维蛋白溶解症的区分。DIC继发性纤溶与原纤溶的主要鉴别点：p出血时间：DIC延长，原纤正常。p血小板计数：DIC减少，原纤正常。p3P乙醇凝胶试验：DIC为阳性，原纤为阴性。p血浆AT-浓度：DIC时降低，原纤则不降低 。如鉴别有困难时，应根据原发病、临床表现 等全面分析各种实验室结果。肝病引起DI
11、C时，应严格掌握以下实验室标准：p血小板50109/L。pFg1.0g/L。pFDP60mg/L。 p血浆因子：C活性50，必要时应作 动态观察。治疗原则一、去除二因（病因和诱因） ；二、控制二“炎”；三、补缺抗凝。临床治疗1、早期：首选低分子肝素或肝素，也可用血小板聚集抑 制剂，必要时慎用纤溶激活剂，禁用纤溶抑制剂，一般不需要补充血液 及凝血因子。2、中期：以低分子肝素为主，并可在此基础上慎用小剂量 的纤溶抑制剂，也可适当补充血液和凝血因子。3、晚期：以纤溶抑制剂及补充血液或凝血因子为主 ，如尚不能确定血管内凝血过程是否终止，还可同 时用小剂量的低分子肝素治疗。禁忌证：中枢神经系统出血。有血
12、管创伤或24h内有手术或大面积创伤。肺结核空洞、溃疡病出血者。DIC晚期已发展到纤溶亢进阶段。有严重未经纠正的低纤维蛋白原血症( 0.5g/L)。有肝、肾功能不良者应慎用肝素。副作用：出血并发症。用肝素后有可能诱发血小板减少， 即所谓“肝素-血小板-血栓形成综 合征”。用药方法：肝素宜在DIC早期应用，剂量应 根据DIC的临床类型和病期而定，且 应个别化，以使凝血时间(试管法)延 长1倍为度，或部分凝血活酶时间 (APTT)延长1.52倍为度。APTT正常 值为（405秒），肝素治疗使其延 长60%100%，为最佳剂量。 低分子肝素则不必实验监测。肝素治疗 一般需待临床症状明显改善，出血停止，
13、休 克纠正，凝血酶原时间及纤维蛋白原含量恢 复正常时，逐渐减量停药，不应骤停，以免 复发，一般用药37天。低分子肝素的抗凝作用较稳定，其 抑制FXa作用较强，较少依赖AT，较 少引起PT下降，出血并发症较少，半衰 期较长，近年来已逐渐得到广泛应用。 常用剂量为75150IUAxa (抗活化X因子国际单位 )/kg.d，皮下注射，连用35天。补充凝血因子：在应用肝素时，如 血小板显著减少者可输血小板悬液 ；如APTT显著延长可输新鲜全血或 新鲜血浆以补充凝血因子，如纤维 蛋白原显著降低(1g/L)者应输纤 维蛋白原浓缩剂，24g/次，使纤 维蛋白原浓度达1.5g/L以上。抗纤溶治疗：DIC早期不
14、用抗纤 溶药物。中期在足量肝素治疗 基础上加用小剂量抗纤溶药物 。晚期适量肝素基础上加用大 剂量抗纤溶药物。 6-氨基已酸(EACA)：一般与肝 素同时用，副作用：注射过快可使血压下 降。 (2)抗血纤溶芳酸(PAMBA)：200300mg加 入葡萄糖20ml中，静脉注射，日12次 ，或加入液体内静脉滴注，每小时维持 100mg。 (3)止血环酸：250mg加入葡萄糖内静注，日 2次，或500mg加入葡萄糖液内静滴，日1 次。(4)低分子右旋糖酐：500 1000ml/d，静脉滴注。目前临床上 多采用潘生丁或肝素加入右旋糖酐 溶液内静脉滴注。35天，有辅助 治疗价值。(5)复方丹参，有良好的抗
15、凝血酶作用，并有 一定的抗血小板聚集作用，可单用或与抗 凝药物联合应用。(6)山莨菪碱：有助于改善微循环及纠正休克 ，DIC早中期可应用。小结 三个“3” 一、DIC诊断 1、病因和诱因 ；2、临床表现；3、实验室检查二、纠正DIC 1、去除二因 ；2、控制“炎”症；3、补缺抗凝三、成功与否 1、是否去除二因 ；2、诊治时机；3、经济能力几点思考：、病因治疗是关键! 、早诊断早治疗! 、要从分子水平认识、诊断、治疗DIC。血 浆凝血因子的测定，对早期高凝状态的诊断 和治疗、预测DIC有重要意义!4、先补缺后抗凝，补缺要到位，抗凝欠火候? 5、纤溶亢进出血时先补缺后抗纤溶？ 6、抗纤溶要先抗凝或
16、同时进行? 7、低分子肝素为首选，不必实验室监测? 8、有血小板抗体形成时，可用激素和大剂量 丙球? 9、一周不能纠正的DIC预示预后差?病例1患者,宿XX,女,38岁,因停经17+6周,阴道 流于2004年7月7日在当地医院行宫颈环扎术 ，术后静滴裕宁预防感染，7月16日出院，以 后出现大量阴道分泌物。因病情加重于2004 年7月21日收入我院产科。末次月经2004年3 月18日，预产期2004年12月25日。入院查体：T 38 C ，P120次分 ，R18次 分 ，BP12865mmHg 。腹部稍膨隆，右 侧胎心110bpm，左侧胎心不清无宫缩。初步诊断： 1、17+6周妊娠，G6P1A4L1 2 、双胎妊娠 3、胎膜早破 4、宫颈环扎术 后入院诊疗经过：入院后，患者发热，体温最高至40C。 于7月22日7点行宫颈环扎线拆除术。于7 月22日
