颅脑损伤21幻灯片

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1、 颅脑损伤craniocerebral injurytrauma(T)颅脑损伤占全身10-20%,占全身损 伤的第二位，死亡率确占首位。致伤原 因：工伤、车祸。颅脑损伤分头皮、颅骨和脑损伤。 对颅脑损伤予后起决定作用的是原发脑 伤的程度和对并发症处理的效果。第一节 头皮损伤scalp injury一、解剖特点分层 ; 厚，弹性差，血 供丰富, 血管有纤维小梁包裹, 易出血不止;有导静脉颅内外相通 颅内感染。二、头皮血肿 scalp hematoma 皮下血肿皮下血肿骨状腱膜下血肿骨状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿处理: 加压包扎 ,小儿输血 , 不宜切开止血。三、头皮裂伤scalp lecer

2、ation 出血多，有异物，需清创。 止血方法特殊，边缘修剪应 近尽可能少。 清创时间可适当延长。四、头皮撕脱伤 scalp avulsion 头皮离体，出血多，易休克。止血,包扎,输 液。创面处理，皮肤重建。第二节 颅骨骨折skull fracture一、解剖二、分类线形骨折凹陷性骨折三、线形骨折1.头盖骨线形骨折linear fracture vault 单纯骨折不处理, 骨折线跨血管沟时, 应警惕并发颅内血肿。2、颅底骨折 skull base fracturea.临床表现 颅前窝 颅中窝颅后窝受累骨额.眶.筛骨 蝶骨.岩骨前部 岩骨后部.枕骨瘀血癍血CSF漏颅N损伤并发症眼眶.结合膜

3、“猫熊眼”颞骨.耳后 枕.乳突 Battle征鼻 耳.鼻 可耳.鼻 . -. .气脑CCF.ICA破裂气道梗阻CCF: carotid cavernous fistulab.诊断临床表现: 三大体征。X片：常不能显示。CT：可直接，间接显示。c.处理原则：不堵流，头高患侧卧，防感染， 忌腰穿。手术：CSF漏 4w ,视神经损伤。四、颅骨凹陷性骨折 depressed skull fracture1.表现：成人呈粉碎性骨折，小儿常为“乒乓球”样凹陷。2. 诊断: X片，CT。3.手术指征a.骨折范围大，RICP。b.脑重要功能区受压,失语,瘫痪。c.骨折凹陷深度 1cm。d.静脉窦受压。e.开放

4、性。g.前额骨折,影响外观。第三节 脑损伤brain injury一、概论 头部外伤当时即有的脑损伤为原 发性,分闭合性和开放性。闭合性分为脑震荡、弥漫性轴索 损伤、脑挫裂伤、脑干损伤和下视丘 损伤。伤后出现的脑损伤为继发性损伤 , 分为颅内血肿、脑水肿和颅内感染 。二、损伤方式1.直接损伤a.加速性:运动的物体打击静止的头。b.减速性:运动的头撞击静止的物体。 c.挤压伤:头部双侧受力。2.间接损伤a.传递伤:臀部着地致脑受损伤。b.甩鞭伤:头旋转运动致脑损伤。c.胸部挤压伤:压力经腔静脉传至脑致弥漫性脑出血。d.旋转伤:产生与甩鞭伤相近的脑损伤。 三、损伤机理1.接触力:着力部位的直接作用

5、力所致的损伤。颅骨内陷、回弹。2.惯性力: 脑受伤后继续受惯性运动产生的脑与周围组织摩擦产生的损伤。3.冲击伤: 加速性损伤, 接触力造成着力点附近的脑损伤。损伤局限、轻。4.对冲伤: 减速性损伤, 惯性力造成对侧的脑损伤。常见枕部着地造成额、颞部脑损伤, 脑伤较重。四、分类1.原发性a.闭合性脑震荡脑震荡弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(DAI)(DAI)脑挫裂伤脑挫裂伤脑干损伤脑干损伤下丘脑损伤下丘脑损伤b.开放性2.继发性a.颅内血肿：硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿b.脑水肿c.颅内感染脑震荡cerebral concussion 一、定义头受外力作用,脑组织轻微受

6、损，昏迷在半小时以内,醒后有逆行性遗忘,头痛,恶心等症状。二、病理、发病机理机理不清，无肉眼可见的病理 改变,与轻微弥漫性脑伤有关。 三、临床表现1.意识障碍: 昏迷 30，数日、数周 。2.RICP:可轻 ,可重 。3.NS检查:有阳性体征,瘫痪,失语等。4.生命体征:常有脉博缓慢 。5.LP:血性 CSF。6.CT:片、点状出血。四、诊断 :伤史, 昏迷:30。 NS：（+）。 SAH：（+）。LP：血性。CT：散在出血点。原发性脑干损伤primary brain stem injury原发性脑干损伤占重度脑伤的5-7%，死亡率确占1/3,预后常常不佳。一、定义头受外力作用，脑干受损，表现

7、为持续昏迷，瞳孔变化 无常，双侧锥体束受损，生命体征明显改变。 二、病理脑干结构紊乱，神经轴索断裂、 出血、软化，常与脑挫裂伤并发。三、临床表现1.意识障碍: 持续昏迷数周、数月.。2.RICP: 不一定有。3.瞳孔：时大,时小,变化无常。4.NS检查:双侧锥体束受损，去脑强直。5.生命体征:明显改变,高烧,BP不稳等。6.CT: 脑干片、点状出血。四、诊断伤史：伤情重。 昏迷：长时间。 NS：双侧锥体束受损。CT：脑干区出血。下丘脑损伤hypothalamus injury下丘脑为脑干之一部分，下丘脑 损伤常与重度脑伤并存。主要表现为 睡眠障碍，高烧，体温不升，尿崩， 水、电解紊乱，消化道出

8、血，肺水肿。 一旦出现下丘脑症状则预后极差。第三节 开放性脑伤open brain injury一、病因非火器: 锐器、钝器;火 器: 子弹、弹片。二、分类 1.切线伤2.盲管伤3.穿通伤4.颅内反弹5.颅外反弹三、临床表现1.伤口，出血，异物感染。2.ICP不一定高。3.局部脑伤重。四、治疗1.现场：止血，补液，处理伤口。2.清创：清洗，取异物，补硬膜。3.防感染：使用抗生素。第四节 颅内血肿intracranial hematoma颅内血肿为脑损伤常见的继发 牲损害，占 1/10，常致命，及时治 疗可挽救生命。颅内出血是急性颅脑损伤的常见病变之一。 出血若在蛛网膜下腔（SA)，称为外伤性S

9、AH, 不造成脑受压，血液可自行分解而被吸收； 出血亦可为脑实质内散在的斑点灶，常不引起特 殊症状；但若在脑干，则后果严重，虽少亦可致 命； 出血积聚颅腔内某一部位，达到一定体积，形成 局限的占位病变，称为颅内血肿。颅内血肿压迫 脑组织，产生进行性加重的临床症状，若不及时 处理，导致颅内压增高、脑移位和脑疝。即使原 发性脑伤轻微，亦可因此危及生命。 一、定义颅脑损伤后，继发颅内出血， 幕上20 ml 以上，幕下10 ml以上，产生 RICP，脑受压等。二、分类1.按解剖分：硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿2.按时间分：特急性： 3d, 3w3.按数量分：单发，多发。三、临床表现1.外伤史:加速性,

10、减速性 。2.脑受压:昏迷，NS阳性体征。3.RICP。4.脑疝。四、诊断1.病史：外伤史 , RICP 。2.体征：定位体征。3.着力点：依损伤机理确定血肿部 位与类型。4.辅查：X片、CT。硬膜外血肿extradural hematoma硬膜外血肿占颅脑损伤之1-3%，外伤 性颅内血肿的 25-30% 。急 性: 85 % , 亚急性: 12 %，慢 性: 3 % 。一、定义头受外力作用,出血聚集在硬膜外,表现有中间清醒期,RICP,脑受压,脑疝等。二、病因、形成机理 1.脑膜中动、脉静脉损伤、出血。2.脑膜静脉窦损伤、出血。3.板障静脉损伤、出血。三、临床表现 1.外伤史，加速性。2.意

11、识障碍：中间清醒期，迟发昏迷。3.瞳孔：先缩小,后散大。4.RICP:清醒期有头痛、呕吐。5.NS: 锥体束征( + ) 。6.生命体征: Cushing反应。7.辅查: X片:骨折线。C T:梭形高密度影。硬膜下血肿 subdural hematoma硬膜下血肿占颅脑损伤的5-6% , 颅内血肿的50-60% 。多 发: 30% ，双 侧: 20% , 急 性: 70% ,亚急性: 5%，慢 性: 25% 。急性硬膜下血肿acute subdural hematoma一、定义头受外力作用（减速性）,出血 聚集于硬膜之下，有意识好转期或逐渐加重,RICP，脑疝等症状。二、病因1.脑表面小动脉、

12、静脉出血。2.桥静脉出血，脑伤轻 ,似硬膜外血肿。三、表现1.外伤史：枕部着地。2.意识障碍：中间意识好转期，昏迷加深。 3.急性RICP:频繁呕吐。4.脑疝。5.生命体征改变:Cushing反应。6.CT：新月形高密度影。慢性硬膜下血肿chronic subdural hematoma轻微头外伤（50岁）蛛网膜损伤蛛网膜囊肿,其内桥静脉出血血肿。血肿液化、溶解包膜, 外包膜出血，血液FDP,出血不凝血肿渐长RICP。一、发病机理二、临床表现1.慢性RICP。2.脑受压：轻，偏瘫，尿失禁，智能下降。脑内血肿intracerebral hematoma脑内血肿占头外伤的0.5-1%,颅内血 肿的

13、5%。浅层血肿常与挫裂、硬膜下血 肿同时存在; 深部血肿常见于老年人。 CT可见脑内血块。脑室出血和脑室血肿 Intraventracular hemorrhage and hematoma外伤出血破入脑室，出血少为脑 室出血，多则为脑室血肿。出血刺激 脑室致高烧，颈强直，少有体征。CT 可见脑室密度增高或血块。迟发性外伤性颅内血肿delayed traumatic intracranialH.外伤后首次CT 无颅内血肿，复查CT时 才出现的血肿，或原出血部位发现新的血 肿。形成机理为血管损伤，局部CO2积蓄， 酶副产物致损伤血管破裂、出血，多在伤 后24h内发生。第五节 颅脑损伤处理颅脑损伤

14、的治疗可分为非手术与手术 治疗。非手术治疗是所有颅脑损伤病人必 须采取的治疗措施，而手术治疗则是颅脑 损伤治疗的重要的、不可缺少的手段。非 手术治疗中，一但需要手术应采取积极措 施尽快手术。重型颅脑损伤死亡率从70年代的50% 降至90年代的30%，主要由于:1、完善的抢救系统。 2、外伤急救单位的增加。 3、急救室的正确处理。4、及时手术。 5、尽善尽美的监护系统一、病情观察1.意识：清醒，嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷深昏迷。b.GCS 评分睁眼反应 言语反应 肢体运动自如 4 正确 5 遵 嘱 6呼之 3 错误 4 定 位 5刺激 2 胡言乱语 3 回 缩 4 不能 1 仅能发音 2 去皮

15、层 3不能发音 1 去大脑 2无活动 1c.昏迷曲线图脑挫裂伤PBSI脑震荡DAI时间轴昏迷程度轴2.瞳孔 大 小 对光反射 患侧 健侧 患侧 健侧 直接 间接 直接 间接N损伤: 散大 稍大 () (+) (+) () N损伤: 散大 正常 () () (+) (+)3.NS体征 。4.生命体征: T、P、BP、R 。5.其它: 烦燥,癫痫等。二、监测1.CT：定时,伤后4-6小时阳性率高。2.ICPM.: 脑挫裂伤ICP3kpa,予后差。3.BAEP: 了解脑干功能，判断预后。三、分级1.轻(）: 脑震荡 ； GCS: 13-15分 。2.中() : 脑挫裂伤 ,小血肿 ；GCS: 8-12分 。3.重() : 脑干损伤, 血肿； GCS：3-7分。 轻: 留查，CT，对症 。 .中：住院，CT，监测 。 重: 住院，手术，CT,ICU。（一）、颅脑损伤病人的急救1、包扎伤口，减少出血，开放伤有 脑膨出者用敷料缠绕膨的脑周围,不可 压回颅内。头皮出血可用止血带环形捆 紥止血。2、输液。3、判断意识状况，观察瞳孔，检查 四肢，腹部有无合并损伤。四、处理5、开放性损伤,尽早使用广谱抗生素 。 6、有休克时在纠正休克之后再输 送。 7、可能的话及时给氧。4、昏迷病人应侧卧位，避免呼吸道