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1、儿童哮喘的治疗及预防上海交通大学医学院 附属瑞金医院 俞善昌患病率全国患病率20年对比我国对我国对014014岁儿童哮喘在岁儿童哮喘在1990,2000,20101990,2000,2010三次三次 流调流调患病率患病率逐次上升逐次上升发病规律：诱发因素 22省,5个自治区的省会城市 4个直辖市 12个地区城市 调查0-14岁儿童465,381名73.3%我国对我国对014014岁儿童哮喘在岁儿童哮喘在1990,2000,20101990,2000,2010三次三次 流调流调触发因素触发因素支气管支气管 肺炎肺炎支气管支气管 哮喘哮喘感染性感染性有有发热发热过过敏敏性性不发热不发热鼻鼻- -鼻
2、鼻窦窦炎炎咽咽 炎炎喉喉 炎炎气管炎气管炎支气管炎支气管炎细支气管炎细支气管炎清嗓音有 痰咳 嗽咳嗽剧喘鸣音症状哮喘的发病原因是什么?哮喘有一定的遗传倾向,一个家庭内几个人患有敏性疾病/哮喘并不少 见。 如果父/母一方患有哮喘,其子女患哮喘的机会就高(分别约40% /60%)。 如果父/母双方都患哮喘,那子女得哮喘的机会则更高(约80%) 。曾祖母子子1. 遗传基因是内因2. 2. 环境因素是外因环境因素是外因。炎症因子炎症因子刺激因子运动冷空气气温改变情绪激动呼吸道呼吸道 感染感染过敏原过敏原职业职业药物食品添 加剂空气污染胃食管 返流吸烟其他因素强烈气味10哮喘的病理生理-粘膜免疫功能异常
3、TRENDS in Immunology 2007TRENDS in Immunology 2007完整的上皮损坏的上皮完整的上皮损伤修复生长因子 细胞因子 肌成纤维细胞活跃气道重塑(纤维化)气道高反应 气道收缩狭窄 哮喘症状:痰咳喘慢性炎症环境刺激 尘螨花粉病毒 气道炎症损伤气道炎症损伤: :可可导致上皮分泌导致上皮分泌IgEIgE减少减少, ,病毒感染增加病毒感染增加-复发复发 气道气道分泌增多分泌增多: :可可影响影响肺内气体交换的效肺内气体交换的效能能, ,临床表现临床表现-痰痰多 气道反应气道反应增增高高: :粘膜粘膜上皮上皮损伤对损伤对吸入性刺激物很敏感吸入性刺激物很敏感-咳咳嗽嗽
4、 气气道重度收缩道重度收缩: :粘膜粘膜上皮上皮反复炎症损伤影响到小气道反复炎症损伤影响到小气道-喘喘鸣鸣Cold Air-Induced Late-Phase Bronchoconstriction in Horses, Equine Vet.J.2006;36:哮喘的气道慢性炎症反应正常气道正常气道哮喘患者气道哮喘患者气道哮喘发作时气道哮喘发作时气道平滑肌 松弛气道壁炎 症增厚肺泡气 流受限 平滑肌 缩紧哮喘的治疗1. 快速缓解症状 2. 持续控制炎症症状缓解药物 使用日常活动肺功能疾病不稳定 /恶化急性发作肺功能 丧失药物 不良反应达到定义为减少定义为当前控制未来风险哮喘总体控制GINA
5、 Pocket Guide updated 2010. www.ginasthma.org.婴幼儿,儿童哮喘治疗现状曹玲，陈育智等 临床儿科杂志（21）11704，2003989823.1%23.1%38.9%38.9%81.5%81.5%抗生素支气管 舒张剂 全身 激素抗过敏 治疗中药免疫 调节剂吸入 激素脱敏 治疗97.2%97.2%79.6%79.6%天天吸入过敏原天天吸入过敏原, ,形成形成-慢性炎症慢性炎症急性哮喘急性哮喘 发作发作激素疗效激素疗效 反应反应哮喘慢性炎症发展过程雾化吸入激素雾化吸入激素 短效短效B B2 2激动剂激动剂吸入型激素吸入型激素吸入激素吸入激素 长效长效B
6、B2 2激动剂激动剂气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段通过通过抑制炎症而抑制炎症而得到得到哮喘控制哮喘控制肺组织结构量变肺组织结构量变质变质变-肺肺纤维化纤维化糖皮质激素糖皮质激素+ + 2 2- -受体激动剂受体激动剂 是是目前最佳的目前最佳的联合用药联合用药方案方案激素受体糖皮质激素抗炎作用抗炎作用2-受体激动剂支气管舒张作用支气管舒张作用2-受体糖皮质激素与糖皮质激素与 2 2受体激动剂之间受体激动剂之间具有具有相互相互协同协同作用作用福莫特罗福莫特罗: 可同时作为长期预防长期预防药和快速缓解快速缓解药,存在量效关系沙美特罗沙美特罗: 只作长期预防药,不能作快速缓解
7、药,不存在量效关系糖皮质激素 + + 2-受体激动剂 两药联合装在一个吸纳器中布地奈德布地奈德+ +福莫特罗福莫特罗氟替卡松氟替卡松+ +沙美特罗沙美特罗信必可都保独特的共同颗粒微球化混合方式， 确保可被吸入的微粒药粉更多湍流解聚Borgstroml L et al. Int J Clin Pract 2005; 59(12):1488-1495可保证患儿吸入更多药物雾化吸入对患者的配合性,协同性要求少Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidenc
8、e-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.与其他吸入装置相比,雾化吸入：对患者协同性要求少 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）选择适合有效的选择适合有效的装置装置pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器)超声雾化器喷射雾化器滤网雾化器Nikander, 199
9、7500-50300-30300-40 时间(秒)12岁2岁20月哭泣气流(升/分)婴儿和幼童的呼吸波形不同Collis et al, 19906004002000200400600流量 (ml/秒)成人儿童婴儿吸入气吸气呼气TiTtot每次吸气吸入量部分每次呼吸雾化器产出部分不同年龄呼吸模式呼出气雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全、高效直接进入支 气管和肺部减少了全身 药物的用量使用安 全可靠雾化吸入糖皮质激素迅速发 挥作用副作用小无需特殊 吸入技巧李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。2007,11;38-39 适用的人群多,病种也多-多
10、直接吸入气道作用迅速-快 局部药物浓度高,疗效好-好 所用药物剂量小-省静脉点滴 V SV S 雾化吸入VSVS普米克令舒用法与用量 起始剂量 :严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量 成人：一次12mg，一天二次 儿童：一次0.51mg，一天二次 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人 保持无症状的最低剂量。建议剂量： 成人：一次0.501.0mg，一天二次 儿童：一次0.250.5mg，一天二次如果发生哮喘恶化,布地奈德每天用药次数和/或总量需要增加普米克令舒产品说明书 * 详细内容参见药品说明书哮喘的预防1. 避免诱发因素 2. 坚持控制复发哮喘的发病原因哮喘的发病原因, ,常常由由环境
11、因素触发环境因素触发引起引起！。炎症因子刺激因子 运动冷空气气温改变情绪激动呼吸道 感染过敏原职业药物食品添 加剂空气污染胃食管 返流其他因素强烈气味难以难以 避免避免可以可以 避免避免吸烟在寒冷环境温度中,即在温差(5),湿润梯度增加时,上气道下气道不能完全温湿化吸入气吸入气,吸入冷空气引起气道表面的热热/ /水丧水丧失失使粘膜冷却,干燥,高渗状态气道冷却和干燥的病理生理学Cold weather exercise 98:小小小小 大阿福大阿福气道的热量分布图The American Journal of Medicine Vol. 112, Issue 6, Supplement 1, 2
12、2 April 2002, 1927Ti=26.710 运动对吸入气温湿处理的影响运动对吸入气温湿处理的影响MECHANISMS OF COLD INDUCED CHANGES IN AIRWAY IMMUNE FUNCTION 2010节段网络节段网络36373637吸入气到肺泡进行气体交换前,必须被加温至37,加湿至44mg H2O/L。氧气哮喘气 道狭窄粘液 阻塞肺泡 萎缩肺泡 正常可引起气道粘膜表面 的热/水丧失;导致1. 气道粘膜冷却2.气道粘膜干燥3.气道粘膜高渗状 态吸入冷空气Cold weather exercise 98: 2132-2136冷空气支气管收缩1. 1.避免寒冷
13、避免寒冷/ /吸入冷空气吸入冷空气可有效地防止可有效地防止咳喘咳喘的发的发生生, , 2. 2.保持室内保持室内温度温度252511; ; 相对相对湿度湿度6070%6070%3. 3.选择适宜的体育活动选择适宜的体育活动, ,进进行行适度适度( (不张口呼吸不张口呼吸) )活动活动。4. 4.对对咳喘咳喘患者是最适宜的患者是最适宜的; ;室内室内温水温水游泳游泳哮喘的治疗哮喘的治疗-我要一个温暖的家我要一个温暖的家温水温水游泳游泳运动运动/ /活动活动冷冷/ /冷空气冷空气气温变化气温变化: :控制 :跑跳疯远离远离: :三冷三冷不要吹不要吹冷冷风风 不要吃不要吃冷冷饮饮 不要吹不要吹冷冷空调空调室内温度:
