《结核性脑膜炎幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结核性脑膜炎幻灯片（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、结核性脑膜炎 tuberculous meningitis新乡医学院第一临床学院 儿科学教研室 杨达胜教授结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）n目标要求:一、了解小儿结核性脑膜炎的发病机理和 病理。 二、掌握结核性脑膜炎的临床表现、诊断 及鉴别诊断。 三、掌握结核性脑膜炎的治疗。发病机制n血行播散：主要途径。n致敏前期菌血症（preallergic bactermia ）时，中枢神经系统形成隐伏病灶的溃 破。病 理n结核性渗出病变n颅底最为明显：易累及面神经、动眼神 经、外展神经n渗出物阻塞脑脊液循环通路致脑积水n病久侵犯脑血管、脑实质出现偏瘫临床表现：起病形式n多数为
2、缓慢起病。临床经过分为三期。n早期（前驱期）：12Wn中期（脑膜刺激期）：12Wn晚期（昏迷期）：13W临床表现：早期n无特异症状。主要表现为小儿性格改变 ；可有不同程度的结核中毒症状和腹泻 、便秘、呕吐；年长儿可诉头痛，婴幼 儿无缘无故打头。n小婴儿起病较重，此期可缺如/很短。临床表现：中期n颅压增高：头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿 ；甚至惊厥，意识障碍。n脑膜刺激征：Nuchal rigidity （ 颈项强直） Kernig & Brudzinski signs（+）婴幼儿不典 型，前囟隆起，颅缝裂开，肌张力增高。 n颅神经征：面神经额纹消失，不能皱眉， 不能闭眼，鼻唇沟变浅，口角偏斜，不
3、能鼓 腮。动眼神经眼睑下垂，眼外斜视，眼球 运动障碍，患侧瞳孔散大(75/100) ，对光反 射消失，可有复视，实力模糊。外展神经 眼内斜视，可有面部感觉障碍。n脑实质受损征：单瘫，偏瘫等。眼底检查脉 络膜粟粒结节。两颅：increased intracraniai pressure 颅内压增高 Cranial nerve injury 颅神经受累 两脑：Meninges Irritation Signs 脑膜刺激征 Cetebro-Parenchyma Damage 脑实质受累 一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累临床表现：晚期症状进行性加重。n意识障碍进一步加重； n频繁
4、惊厥，极度消瘦； n病情进行性加重，意识不清昏迷脑疝 呼衰死亡。 Unresponsiveness/无反应 Opisthotonos/角弓反张 Decerebrate rigidity/（去大脑强直） Papilledema/视神经乳头水肿 临床表现：不典型起病形式n急性起病，以惊厥为首发症状，进展快n以舞蹈样多动症起病n突然偏瘫起病n结核瘤者类似肿瘤表现n颅外病变极其严重，掩盖脑膜炎症状n抗痨治疗过程中发生：结脑顿挫型诊断：病史及临床表现n详细询问病史：结核病接触史；卡介苗 接种史（检查接种瘢痕）；既往结核病 史；近期传染病史(如麻疹、百日咳等) 。n临床表现：性情改变，不明原因呕吐、 头痛
5、、顽固性便秘伴结核中毒症状。眼 底检查脉络膜粟粒样结核结节。诊断：脑脊液常规检查n压力：增高。n外观：无色透明或毛玻璃状。n白细胞：50-500106 /L，分类淋巴细胞为主 。n糖和氯化物同时降低是结核性脑膜炎的典型 改变。n蛋白：增高。1.0-3.0g/L。n静置24小时后，蜘蛛网状薄膜形成，易查找 出TB。抗酸染色结核菌(+)是诊断金标准。诊断：脑脊液其他检查n结核抗原检测：ELISA双抗体夹心法检 测结核菌抗原，是敏感、快速辅助诊断 方法之一。n抗结核抗体检测nADA测定：大于9U/L。n结核菌素试验n细菌培养nPCR诊断：其他检查nX线检查：85%胸片阳性n脑CT和MRI诊断：早期诊
6、断5要点n结核病接触史n早期结脑症状和体征nPPD试验n胸片n脑脊液检查、胃液找菌最可靠的诊断依据是脑脊液TB()。鉴别诊断n化脓性脑膜炎n病毒性脑膜炎n隐球菌脑膜炎：起病较结脑更慢。往往有应 用免疫抑制剂病史或机体免疫功能低下。颅 内压增高极为明显，头痛剧烈。常有视乳头 水肿。墨汁染色多次查找隐球菌(+)。n脑肿瘤：结核瘤和其他占位肿瘤的鉴别的鉴 别；髓母细胞瘤的脑转移。几种常见脑膜炎的脑脊液改变 Pressure (Kpa)Appea ranceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L )正 常新生儿 0.290.78
7、 儿 童 0.691.96清亮小婴儿 010 儿 童 0 5新生儿 0.2 儿 童 0.20.4婴 儿 3.94.9 儿 童 2.84.5婴儿 110122 儿童 117127化 脑混浊 脓样数百数万 多核为主明显 增加明显 减低正常或 降低结 脑毛玻 璃样数十数百 淋巴为主增高减低降低病 脑正常或升高清亮 微混正常数百 淋巴为主正常或 稍高正常正常隐 脑高混/微 混数十数百 单核为主增高 减低 降低结脑：抗结核治疗抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程 结脑的抗结核治疗分两个阶段： 强化治疗阶段：巩固治疗阶段：治疗：强化治疗n强化治疗：34个月 异烟肼：1525mg/d（0.3/d
8、），1/2量 静滴，1/2量口服。好转后全量口服。 利福平：1015 mg/d （0.45/d），空腹 顿服。 吡嗪酰胺：2030 mg/d （0.75/d）。 链霉素：1520mg/d（0.75/d）治疗：巩固治疗n继用INH和RFP/（EMB）RFP/（EMB） 912个月 抗结核治疗的疗程：抗结核治疗不少于 12个月，或脑脊液正常后继续治疗6个月。 DOTS方案 ： 3HRZS/6HR（早期）治疗：鞘内注药方法： 24周为1疗程。适量放脑脊液 后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg （3岁，剂量减半） DXM 2mg颅压高，炎症重或脑脊液蛋白3.0g/L，常规 治疗效果不理
9、想者，可考虑应用。治疗：激素应用抑制炎症渗出，减轻脑水肿，减轻 炎症粘连和结核中毒症状，从而减轻或 防止脑积水的发生，是有效的辅助治疗 方法。早期应用效果好。n泼尼松:12mg/kgd。812W。治疗：降低高颅压n激素n脱水剂：20甘露醇定时应用。n利尿剂：速尿，乙酰唑胺（醋氮酰胺） 。n侧脑室穿刺引流治疗：对症治疗n降温n止惊n维持水电酸碱平衡稀释性低钠血症：由于炎症刺激，垂体分泌 抗利尿激素增多，造成稀释性低钠血症。3 氯化钠12ml/kg次，提高血钠10mmol/L，同 时限水。脑性失钠综合征：由于醛固酮分泌较少所致 。可用2:1等张含钠液。酌情给3氯化钠。治愈标准n临床症状消失n脑脊液正常n疗程结束后2年无复发The endThe end
