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1、中国甲状腺疾病诊治指南内分泌学分会甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症l概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生 、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过 多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺功能亢进症l概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生 、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过 多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何 原因引起血循环中甲状腺激素过多，引 起甲亢表现甲状腺功能亢进症l概 念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎甲
2、状腺功能亢进症l病因甲状腺功能亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢 甲状腺功能亢进症l病因甲状腺功能亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85% 甲状腺功能亢进症l临床表现甲亢： 神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少 甲状腺功能亢进症l临床表现甲 亢：重
3、症肌无力（1%）淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻甲状腺功能亢进症l临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音甲状腺功能亢进症l临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节自主高功能腺瘤-单结节甲状腺功能亢进症l临床表现心血管系统:心率增快心脏扩大心律失常-早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 甲状腺功能亢进症l临床表现眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的
4、自身免疫炎症甲状腺功能亢进症l临床表现眼部表现单纯性突眼无症状轻度突眼：突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽 甲状腺功能亢进症l临床表现眼征浸润性突眼症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪 、 复视、斜视、视力下降甲状腺功能亢进症l临床表现眼征浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪 、 复视、斜视、视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼球固定眼睑闭合不全 甲状腺功能亢进症l实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低
5、（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高甲状腺功能亢进症l实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。甲状腺功能亢进症l实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠 服用雌激素 甲状腺功能亢进症l实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的
6、因素妊娠 雄激素服用雌激素 糖皮质激素低蛋白血症甲状腺功能亢进症l实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用甲状腺功能亢进症l实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠 肝病服用雌激素 肾病糖皮质激素甲状腺功能亢进症l实验室检查 甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 甲状腺功能亢进症l实验室检查 甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断判断预后 停药指标预测新生儿甲
7、亢 甲状腺功能亢进症l实验室检查 131I摄取：不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、 碘甲亢鉴别甲状腺功能亢进症l实验室检查 131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢 亚甲炎结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎高功能腺瘤 碘甲亢甲状腺功能亢进症l实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定甲状腺功能亢进症l实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤,结节 热结节 甲状腺功能亢进症l实验室检查 同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节 无功能者热结节 冷结节 甲状腺功能亢进症l诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4TSH或伴有突眼
8、、胫前粘液性水肿等甲状腺功能亢进症l诊断 结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4，TSH中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节 甲状腺功能亢进症l诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4，TSH甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影甲状腺功能亢进症l鉴别诊断 亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH131I摄取对激素治疗有特殊效果甲状腺功能亢进症l鉴别诊断 安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4131I摄取甲减阶段：T3、T4131I摄取甲状腺功能亢进症l
9、鉴别诊断 桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感甲状腺功能亢进症l鉴别诊断 桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性131I摄取降低甲状腺功能亢进症l治疗 一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂甲状腺功能亢进症l治疗 针对甲亢治疗：抗甲状腺药物131I手术甲状腺功能亢进症l治
10、疗 抗甲状腺药物 他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 Graves甲亢的治疗他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周甲功正常减MMI 10mg每4-8周减MMI 5-10mg抗甲状腺药物使用方法Graves甲亢的治疗他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年维持剂量抗甲状腺药物使用方法甲状腺功能亢进症l治疗 抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上甲状腺功能亢进症l治疗 抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上评估后决定是否停药甲状腺功能亢进症l治疗 抗甲状腺药
11、物规律治疗1.5-2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高甲状腺功能亢进症l治疗 抗甲状腺药物规律治疗2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应再延长治疗 抗甲状腺药物治疗 l甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物常见副作用：粒细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物皮疹抗组织胺药物皮疹严重应停药 甲状腺功能亢进症l抗甲状
12、腺药物严重副作用粒细胞缺乏危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于 2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物严重副作用：粒细胞缺乏危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若 白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应 考虑停药告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热 、全身不适等症状应迅速到医院检查 甲状腺功能亢进症l抗甲状腺药物粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施
13、广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子 （rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细 胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞 恢复正常后即停用 甲状腺功能亢进症l治疗 抗甲状腺药物PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体甲状腺功能亢进症l治疗 抗甲状腺药物肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积
14、PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死 甲状腺功能亢进症l治疗 手术：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗 甲状腺功能亢进症l治疗 手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织 甲状腺功能亢进症l治疗 手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织 并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤
15、有经验者1% 甲状腺功能亢进症l治疗 手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织 并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤甲减 甲状腺功能亢进症l甲状腺危象诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 甲状腺功能亢进症l甲状腺危象诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸休克及昏迷 甲状腺功能亢进症l甲状腺危象诊断主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理 甲状腺功能亢进症l甲状腺危象治疗：一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 甲状腺功能亢进症l甲状腺危象治疗
