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1、静脉输液的安全管理 骨一科 古荣2016年7月11日n静脉输液是最基本的临床护理操作之 一，是医院治疗与抢救患者的重要手段。 随着静脉输液技术的不断发展和广泛应用 ，静脉输液的安全管理问题受到越来越多 的关注。n(国家药品不良反应监测中心-医疗器械不良 事件信息通报第3期2009年3月）n自2006年至2008年7月国家药品不良反应监测中心共收到与输液有关可疑医疗器械不良事件报告，涉及17个病例。1 药品器具的安全管理n 1.1 输液用具n 临床上常见输液用具有：输液器、锁骨下静脉 穿刺管、PICC管、静脉留置针、头皮针、肝素帽 、三通接头等。使用前必须检查输液用具的有效 期及包装的完整性。检
2、查包装是否完整的方法： 两手轻挤外包装袋，如能鼓起，说明无漏气，则 可使用；如不能鼓起，则说明外包装可能有裂缝 ，用具可能已被污染，不可使用。n1.2 药物 n药物从配制到输入患者体内，要经过多个环节，各个环节都要严格进n行无菌操作，避免污染药物。使用前要先检查药物的质量，药液有无n混浊、变质、沉淀，包装瓶有无裂缝，瓶口有无松动。如发现异常，n应考虑药液已被污染，不可使用。有报道提出应建立静脉药物配置中n心(PIVAS) ，配置间洁净度应达万级，操作区域洁净度达百级，由经n过培训的专职人员着连体工作服，戴乳胶手套和口罩，在生物安全柜n和水平净化台上配制药液，可大大降低药液被污染的发生率（见图）
3、n药液应尽量现配现用，配制后放置时间不可过久，以免增加被污染的n机会。更换药液时，注意药物配伍禁忌。 2 微粒污染管理n 2.1 微粒污染的成因 n 我国2000版药典规定，平均每毫升输液剂中直径10 m的 不溶微粒不能超过20个,直径25 m的不溶微粒不能超过2个,输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤 维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等， 微粒进入人体，其引起的危害是 严重而持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、热原反应、静脉 炎、血小板减少等。研究发现，输液器的质量、进气方式、空气环境 、配药用具和入液针剂等都有可能污染大小和数量不等的不溶性微粒 ，且这些环节的
4、污染最终造成不溶性微粒污染的累加。n n2.2 微粒污染的预防 n 正确配制药液。打开安瓿前，用75% 酒精浸泡砂轮割锯，痕长应小于颈段n1/4周，用砂轮割锯时，会产生大量玻璃碎屑，需要再用75% 酒精擦拭，徒n手掰开，以减少微粒污染。抽吸药液时，安瓿不应倒置，安瓿颈口玻璃微粒n污染最多，瓶底最少，但针头触及底部易引起钝针，所以，有报道主张抽吸 n药液时，安瓿与地面倾斜45左右，针头置于安瓿底部。自密封瓶内抽吸药n液时，减少针头穿刺胶塞的次数(不得超过3次），尽量使用一次性针头。n空气环境洁净。操作前，避免扫床、扫地等，减少人员流动。有报道提出n医院应尽快建立带空气净化系统的静脉输液配置中心和
5、净化病房.目前已有医n院采取百级净化工作台净化空气，滤过空气中的尘粒，以减少微粒污染。n使用全密闭输液系统。全密闭输液系统在输液过程中无需使用进气通路n，软袋袋壁在空气压力下被压瘪，袋内液体在大气压力下全部输入，在整个n输液过程中，液体不与空气接触，从而彻底避免了外界空气对输液的污染。n实验表明：n用输液器、穿刺针穿刺胶塞造成胶塞的橡胶微粒脱落是药 液产生污染的重要原因之一，污染率高达56.41%-73%。 有人对橡胶穿刺3次后与穿刺前作比较，发现药液中5-10 m的微粒增加20-27倍，而且穿刺的次数越多，产生的微 粒就越多。n即使最规范操作，每一只安瓿仍可产生近一万个细小玻璃 屑微粒。并发
6、症的管理n 静脉炎n静脉炎的发生原因1.1.化学因素化学因素 药液过酸或过碱药液过酸或过碱 过高渗或过低渗过高渗或过低渗 刺激性较大刺激性较大 n n2.2.机械因素机械因素 短时间内反复多次在同一血管周围穿刺短时间内反复多次在同一血管周围穿刺 静脉留置针或静脉导管过粗过硬静脉留置针或静脉导管过粗过硬 留置静脉导管时操作粗鲁留置静脉导管时操作粗鲁 输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质）输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质） n n3.3.细菌因素细菌因素 无菌操作不严格无菌操作不严格 微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入 导管内血液残留导管内
7、血液残留 药液污染、给药装置污染药液污染、给药装置污染 病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾病、气管插管等病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾病、气管插管等 穿刺部位的微生物定植穿刺部位的微生物定植. 静脉炎临床表现 按临床表现进行临床分型，包括： 红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛。 硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有 条索状感。 坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。 闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎） 严重者可出现发热等全身症状。 n静脉炎分级（美国INS标准）n1级局部红肿、压痛，发生在导管范围内n2级具有1级症状同时可见沿静脉
8、走向红色条纹n3级具有2级症状同时可触及静脉条索静脉炎的预防 严格执行无菌技术操作； 选择适合的静脉导管及穿刺针； 穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管； 对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管（全麻 术后24小时更换输液部位）； 避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液； 尽量避免选择下肢静脉穿刺输液； 适当加人缓冲剂，使输入液体的pH值尽量接近正常人体的pH值（7.4 ）； 严格控制药物的浓度和输液速度； 外周静脉留置针留置时间一般不超过72小时； 使用高质量的无菌透明敷料； 加强外周留置针留置期间的护理； 输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置深静脉
9、导管。 n静脉炎的处理 停止在患肢静脉输液； 将患肢抬高、制动； 局部进行热敷或热湿敷（50硫酸镁或95酒精）； 搽喜疗妥软膏； 中草药外敷； 必要时全身应用抗生素治疗； 营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对 血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。 n漏液、渗液 n渗漏发生原因 （1）静脉针头部分或全部脱出血管。 （2）针头斜面穿透血管的后壁。 （3）局部静脉内压增高。 静脉痉挛； 血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等； 长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或静脉血栓造 成渗漏； 输液速度过快，如：静脉推注、加压输液。 （4）可致血管通透性增
10、强的药物： 高渗性溶液：如50葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等。 阳离子溶液：如氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等。 碱性溶液：如碳酸氢钠、20磺胺嘧啶钠、硫喷妥钠等。 缩血管药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等 。 化疗药物：发疱性药物和刺激性药物。 n因此，在输液过程中要加强巡视，发现漏 液、渗液及时处理，尤其是输入刺激性强 的药物，要确保针头在血管内时方可给药( 穿刺成功后再加入药物），输注过程中避免输 液肢体过度活动，防止药液渗出。 n循环超负荷 n循环超负荷是指输液速度过快，短时间内输入过 多液体，导致患者循环血容量急剧增加，心脏负 担过重而引起左心衰竭。原因多是输液中
11、滴速控 制不当，或患者、家属擅自调快滴速，输液器的 滴速调节器松紧不稳定等。因此，输液过程中护 士应加强巡视，尤其对老年及心肺功能不全患者 ，要准确调整输液速度，防止发生急性左心衰竭 。（戴手表调滴速）循环负荷过重的预防和护理n1、严格控制输液速度和输液量，对心、肺疾患、老年人、儿童病人 应慎重。认真履行告知程序，向病人或家属做好注意事项的指导，避 免自行调节滴速。按时巡视病房，严密观察患者生命体征变化，注意 有无输液反应。n2、发现肺水肿症状，立即停止输液，及时与大夫联系。为病人安置 端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。n3、高浓度给氧，可使肺泡压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液
12、的 产生。同时给予2030乙醇湿化吸氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫 表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧状态 。n4、遵医嘱给予镇静药、扩血管药、强心药、平喘药等。n5、必要时进行四肢轮扎，用止血带或血压计袖带适当加压，以阻断 静脉血流，但动脉血流仍通畅。每510分钟换一肢体，待症状缓解 后逐步解除止血带。n空气栓塞n由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧、有缝 隙，或加压输液、输血时无人看守，液体输完未 及时拔针或更换药液等，使空气进入静脉。空气 进入静脉随血液循环进入右心房，再到右心室， 少量空气可经肺动脉，到肺小动脉，到肺毛细血 管后被打散、吸收，损害较少；但大量空气进入
13、右心室内可阻塞肺动脉入口,使血液无法进入肺内 ，从而导致气体交换量减少，机体严重缺氧，进 一步可导致病人立即死亡。 心脏结构图n热原样反应 1热原样反应的原因 （1）非代谢微粒：如橡胶屑、纤维、玻璃屑、药物结晶等。 （2）某些药物：如右旋糖酐中带有大分子物质、生物制品含有微量 蛋白质、还有类胆固醇类药物等。 （3）某些机械刺激：如输入静脉的液体温度与人体体温差异过大， 输液速度太快，药物浓度太高、刺激性过大，都会造成机体反射性的 发冷发热。 （4）溶液的质量问题： 瓶盖松动、瓶身破裂，使瓶内液体被污染。 （5）某些药液本身就易致输液反应，如白蛋白、B-内酰胺类药物、 细胞色素C、蝮蛇抗栓酶等。
14、 （6）输液器具被污染：输液器具包括输液瓶、袋、管道及针头等。 （7）联合用药：加药时被污染或药品变质。有些液体在加入某 种药物后，可导致pH改变，或药物相互作用发生分解、聚合、沉淀 、产生微粒而导致热原反应。 （8）护理操作过程不正规或环境的空气造成溶液污染。 （9）病人机体自身因素：机体处于兴奋状态时；长期应用糖皮 质激素。 n2. 热源反应处理 减慢输液速度或停止输液。 对症处理。 药物治疗。 3.热源反应预防 输液前应注意检查药物。 输液环境应清洁卫生。 减少联合输注、注意配伍。 控制输液速度、药液温度。 严格遵守操作规程。 静脉输液的安全隐患n 1. 护理人员输液安全意识淡薄 n（1
15、）临床工作中常发生错误输注药物的现象，其原因为：护士在 治疗护理过程中未严格执行查对制 度，因工作忙乱未按操作流程或按 定势思维方式导致用药错误；查 对制度执行力度 不够，医嘱书写 错误而未及时澄清，口头医嘱核对不到位导致输注药物错误（附医嘱 十不执行） 。输液卡上所签姓名、时间不规范，如字迹潦草、以姓代 替全名、签注 的时间与实际时间不符，使查对制度流于形式(未真正 去逐项查对，只是走过场）。n（2）随意更换药物输注的顺序。n（3）未按输注药物的半衰期及患者病情，合理调整滴数。n（4）配制药物时，随意减少液体量，致使药物浓度发生改变。n（5）护理人员法律意识淡薄、责任心不强、服务不到位发生输
16、液意 外。n医嘱十不执行 仅供参考 （北京大学第三医院 张洪君 ）n1、无资质医生签字不执行n2、医嘱有涂改不执行n3、字迹不清楚不执行n4、对药物剂量有疑义不执行n5、药物剂量超过毒性反应不执行n6、医嘱与病人情况不符不执行n7、非口头医嘱范围的无文字医嘱不执行（口头医嘱范围：抢救病人时，医 生 戴无菌手套操作时）安定案例n8、对过敏药物未有试验结果不执行n9、医嘱未核对不执行10、病人对药物提出疑义暂不执行n2.静脉输液流程不规范 n（1）操作流程不严谨，主要表现为：无菌观念不到n位；开启安瓿前不消毒安瓿颈部，导致微粒污染；抽n吸药液方法错误；反复使用同一个针头抽药。（2）基n层医院条件所限，无菌操作室不规范。表现为：无菌操n作区与污染区
