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1、 急腹症肝胆外科 戴维 何谓外科急腹症？外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（ 包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点： 起病突然 病情重 病因复杂和发展变化快 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。学习急腹症的重要性:这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有 的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就 会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身 处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排 好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理 论和实践。三个问题： 外科急腹症的诊断方法？ 急腹症如何鉴别诊断？ 外科急腹症的处理原则？外科急腹症的分类n炎症n脏器
2、穿孔或破裂n脏器梗阻或绞窄n脏器扭转n出血n损伤炎症性急腹症特征n持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。n腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。n放射性痛。n晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。脏器穿孔或破裂特征n突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏 感的腹膜所致。n恶心、呕吐。n腹膜剌激征（板状腹）。n肠鸣音减少或消失。n脉搏增快，血压逐渐下降，到晚期致中毒 性休克。n气腹。脏器梗阻或绞窄特征n动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状 ，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹 胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹 部改变。机械性肠梗阻 大肠梗阻：n腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻n常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等n肠鸣音正常
3、或稍增强n特殊X线表现为桶状肠胀气，系为完全性 梗阻所致严重病理改变，如回盲瓣关闭则 形成闭袢性肠梗阻小肠梗阻n多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐 、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现， 便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气 、排便。n特殊X表现为阶梯状液气平面。n绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现 休克症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加 剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时 可扪及不对称囊性压痛肿块脏器扭转特征n肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠 梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。原因n常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或 粘连收缩靠拢等解剖上的因素，n还
4、因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体 位等诱发因素而引起。n肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见， 扭转程度轻者在360以下，严重的可达23转。n常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转 腹腔内出血特点n血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。n移动性浊音。n大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能 查觉。n失血量大，有失血性休克症状，血红细胞 及血红蛋白急剧下降。n腹腔穿剌可得不凝固血液 损伤性急腹症n开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前 ，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且 易损伤脏器 n闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。 空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其
5、内容物流 入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如 肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血 性休克。外科急腹症的诊断方法(一)询问病史 抓住病史特点，重点应放在 腹痛和消化道症状n腹痛：诱因、部位、缓急、性质、程度n消化道症状 （1）厌食 （2）恶心、呕吐 （3）排便情况（4）其他伴随症状n月经史n既往史（二）体格检查 应根据病的特点进行针对性 的检查。先作全身检查，然后重点检查腹部 。全身检查：应对病人的一般情况作全面了解腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、 肠蠕动波等。（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛 区域开始，然后再扪及可
6、疑部位。注意压痛部位 ， 有无腹膜刺激征，包块。（3）叩诊：注意鼓音、肝浊音界、移动性浊音。（4）听诊n肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的 表现n气过水声或金属音则为肠梗阻n肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直肠指检（三）辅助检查：可选行必要的化验、X线、诊 断性腹腔穿刺、B超、纤维内窥镜以及CT等辅 助检查，以进一步证实病变的性质和部位。辅 助 检 查 n随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及 介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出 现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改 进和提高。n对急腹症的患者，为争取时间，能够通过 病史、体格检查及简单易行的辅助检查可 确定诊断者，就要避免不必要
7、的过多检查 。n实验室检查nX线检查n超声检查nCTn内镜检查n动脉造影n诊断性腹腔穿刺或灌洗n患者，男性，48岁，因反复上腹痛9年，呕吐两 个月，上腹突发剧痛2小时入院，患者于9年前开 始出现右上腹钝痛，多于饥饿时或夜间出现，进 食后可缓解。间有反酸、嗳气，症状时好时坏， 服用“胃舒平”、“胃复安”等药可缓解，间断服药 治疗，一直未做详细检查确诊。近2个月来出现 上腹饱胀不适，常于下午或晚上呕吐带酸臭味的 胃内容物，每次呕吐量500800ml，呕吐后症 状减轻。今日上午突然上腹部刀绞样痛2小时， 迅速波及全腹，不敢直腰走路。体检：舟状腹， 腹肌强直，有明显的腹膜刺激征，肠鸣音消失， 肝浊音界
8、消失。 急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？1. 内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。外科急腹症的特点 (1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐 。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的 压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧
9、 张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（ 但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁 创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常， 肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。(二)其次是判断外科急腹症的性质，是属 于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹 痛的病因（三）最后是估计或确定发病的部位和（或 ）器官及病情严重程度即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以 下几方面判定： 根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内 脏器在腹壁上的投影知识判定。 根据病变的某些特征而判断。右下腹转移性腹 痛伴右下腹固定压痛脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声。 配合必要的特殊检查，如化验、X线、B超。治疗n由于急腹症病
10、情急，变化快，在治疗上要 根据病情和患者条件，全面地进行分析， 选择恰当的治疗措施。当治疗方针一旦决 定后，具体措施就要争分夺秒地进行，以 求最好的治疗效果。具体处理原则如下：n炎症性或穿孔性急腹症：大部分应早期手 术治疗。如发病已超过48小时，病灶已局 限包裹，全身状态较好者，可行非手术疗 法。n梗阻性、绞窄性和扭转：应早期手术， 以免病情恶化。如患者已处于休克，要 边抗休克边紧急手术治疗。n出血：对腹腔内脏器破裂出血病人应紧 急手术治疗。消化道出血，如一般状态 允许，可先采用非手术疗法。如出血量 大，经非手术疗法不能维持血压、脉搏 ，则应及时改为手术探查。n损伤：对腹部闭合性损伤，无明显腹膜 炎和内出血的表现，可行非手术疗法观 察。如已证实有空腔脏器破裂、穿孔或 内出血，则应及早手术探查。n对需要观察和作术前准备的急腹症患者 的处理，应防治休克，纠正水、电解质 和酸碱平衡失调，控制感染和防治腹胀 。在观察病情改变过程中，严禁用镇痛 药，以防止掩盖病情；如疑有肠穿孔或 肠坏死，则禁用泻药和灌肠。n慎用止痛药n病例：中年男性 右上腹痛3天
