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1、急性肺栓塞广州中医药大学 叶志中一、定义是指内源性或外源性栓子堵塞肺动 脉及其分支 造成局部肺组织血供中断，肺气 体交换障碍 临床表现为呼吸困难、胸痛、咯 血、休克 肺梗死是栓塞后肺发生出血或坏 死性病理变化临床表现与临床心肺急症相似 部分患者病情发展迅速 临床误诊率及死亡率较高发病率有增多趋势 及时诊断治疗可降低病死率 与静脉血栓（下肢深静脉血栓形成）相关 多见于老年人或长期卧床患者二、西医病因病理 （一）发病因素 1、血栓形成栓子多来源于下肢深静脉和骨盆静脉， 血栓脱落循环到肺动脉引起栓塞。长期卧床、静脉曲张、创伤、盆腔和髋 部手术、肥胖、糖尿病等，易诱发静脉血 栓形成。 2、心脏病 各类
2、心脏病均可发生。合并有房颤，心力衰竭和亚急性细菌性 心内膜炎者发病率较高 。 3、恶性肿瘤肿瘤患者血液高粘、高凝状态，易 致血栓形成，其肺栓塞发生率高以肺部、乳腺和消化系统的肿瘤、 白血病等较为常见。 4、妊娠和分娩 产后和剖宫产术后的发生率最高 。羊水栓塞是分娩期的严重并发症。 5、其他：如长骨骨折导致脂肪栓塞，意 外事故和减压病造成空气栓塞，以及 寄生虫和异物栓塞等 。（二）发病机理单发或多发，以多发常见。栓子阻塞肺动脉远端的分支。不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。如肺动脉主干或大部分肺动脉分支阻塞， 引起肺动脉高压，心排量减少和急性右心 衰竭，危重者可导致猝死。如原有心肺功能受损，其血
3、流动力学改变 出现更早、更明显。 过度通气合并呼吸性碱中毒肺栓塞后病变部分肺泡维持通气但无血 流灌注，通气血流比例失调，出现低氧 血症。通过迷走神经和延脑呼吸中枢反射而出 现呼吸急促。肺表面活性物质的丧失，出现肺不张和肺 水肿，使肺顺应性和肺容量降低，出现呼 吸浅速。（三）病变转归 约10%肺栓塞发展成肺梗死见于较大的肺动脉动脉栓塞或左心衰竭 ，以及合并肺部慢性病变和感染者。 血栓形成2-3周后可自溶，管腔重新通畅； 或渐渐机化，局部血流重建 。 肺血栓反复发生，血管内膜增厚、管腔阻 塞，可导致肺源性心脏病。 三、临床表现 症状表现轻重不一取决于肺血管阻塞的范围、发病快 慢和心肺的基础状态。小
4、血栓栓塞可无明显症状。严重者 可致猝死。栓塞症状多在数分钟内突然出现， 而梗死的表现则需数小时。 常见症状呼吸困难胸痛咯血咳嗽晕厥 常见体征发热、呼吸变快、心率增快、紫绀 。肺部可出现哮鸣音及湿性罗音，或 闻及胸膜摩擦音。如为大块肺栓塞，可产生急性右心 室功能不全，伴颈静脉怒张等。实验室及其他检查 、血浆D-二聚体敏感性达92%-100% ，但特异性较低， 仅为40%-43%。有排除诊断价值，如低于500微克/L， 基本除外急性肺栓塞。 2、心电图有异常改变，但缺乏特异性。最常见是V1-V3导联T波倒置和ST段压低 ，应与心肌梗死鉴别。3、胸部X线检查有异常表现，缺乏特异性。区域性肺血管纹理变
5、细、稀疏或消失。尖端指向肺门的楔形阴影。 4、核素肺通气灌注扫描最有价值的诊断方法。敏感性高，作为肺栓塞的筛选检查。 5、螺旋CT直接显示肺血管4-5级分支，有确诊意 义。敏感性为87% ，特异性为95%。判断病变的范围、程度及病程的长短 6、磁共振避免注射碘造影剂的缺点。可识别新旧血栓。 7、肺动脉造影显示肺动脉的充盈缺损，是诊断的“金 标准”发病72h内，敏感性和特异性高。测定肺动脉及右心室压力，可判断对血 流动力学的影响。检查有危险，特别是肺动脉高压患者。 四、诊断要点 1、有引起肺栓塞的原因或高危因素； 2、突然发病，出现不明原因的呼吸困难、胸 痛、晕厥、发绀、咯血和休克等； 3、排除
6、可引起类似症状的心肺疾病； 4、结合心电图、胸片、动脉血气等基本检查 ，并常规检测血浆D-二聚体，做出初步判 断。 5、进一步做核素肺通气/灌注扫描或螺旋CT 或MRI等检查，必要时做肺动脉造影。 鉴别诊断急性心肌梗死 主动脉夹层瘤 肺炎 五、西医治疗 （一）治疗原则纠正低氧血症恢复和维持循环血量及组织供氧解除栓塞和防止再发。 （二）治疗措施1、一般处理吸氧、止痛抗休克 维持心肺功能 2、抗凝治疗肝素抗凝：开始治疗的24h，每4-6h测 定凝血酶原时间（APTT），根据APTT调整 剂量，使APTT达到并维持于正常值的1.5- 2.5倍，达稳定治疗水平后，每天上午测定 APTT1次，疗程7-1
7、0天。 抗凝剂华法林：在肝素低分子肝素治 疗后的第1-3天加用口服抗凝剂华法林，初 始剂量为3-5mg/d。 3、溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组 织再灌注，减少肺动脉阻力，改善右室功 能，降低病死率和复发率。（1） 应用指征：大面积肺栓塞出现休克或 明显右心功能不全，或伴呼吸衰竭时应予 溶栓治疗。溶栓时间窗：14天 以内，愈早愈好。血压和右室功能正常者不推荐溶栓治疗。 （2）常用溶栓药物：尿激酶（UK）和重组组 织型纤溶酶激活剂(rtPA）。目前尚未确定完全适用于我国的溶栓药 物剂量，可参照欧美的推荐方案。UK：20 000IU/kg持续静脉滴注2h。或rtPA:50-100mg持
8、续静脉滴注2小时。 4、介入治疗急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严 重呼吸困难、休克、心脏骤停以及溶栓禁 忌、伴有极易脱落的静脉血栓者。 中医认识 属于“胸痛”、“喘证”、“咳血”等范畴 。 本病之胸痛，多呈持续剧痛，且不易 缓解，常与喘证、咳嗽、咳血并见。 或以喘证为突出表现，而并见胸闷痛 。中医病因病机 1、久病失养，精血亏耗。 2、饮食劳倦，内伤脾胃。 3、长期卧床，肺虚痰积 。4、肝肾亏损，血虚内燥 。5、卒受风邪或外伤（诱因） 中医文献选录 灵枢：肾足少阴之脉，-是动则病 饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝 而喘，坐而欲起。 诸病源候论：邪气乘于胸胁，故伤其 经脉，邪气之与正气交击，故令胸胁相引 而急痛。中医辨证要点首辨虚实实证：胸痛剧烈，呛咳阵作，胸高息粗 ，呼出为快，脉多数实瘀血：胸剌痛难忍，舌质瘀斑、瘀点， 脉涩或结代。虚证：气短乏力，自汗出，脉虚无力。 再辨寒热火热：干咳、痰少或咳痰带血，面色红 或两颧潮红，舌红少津，脉细数；虚寒：咳嗽痰白，形寒肢冷，甚则面浮 足肿，舌淡苔白腻，脉沉细。
