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1、急性肺损伤和急性 呼吸窘迫综合征长征医院急救科 陈德昌 副教授定义 病因 呼吸窘迫 以换气功能障碍为特征 的顽固性低氧血症 临床综合征病因 休克 严重感染 创伤 重症胰腺炎 弥漫性血管内凝血（DIC） 误吸：溺水，误吸消化液、烟、腐蚀物等 大量输血、输液发病机理 （一）肺损伤的途径 直接损伤：O2中毒，误吸等 间接损伤：体液因子 血液系统：中性粒细胞，补体 凝血异常：DIC 脂肪栓塞 神经源性肺水肿发病机理 （二）体液机制 白细胞：CD18/CD11a、CD11b、 CD11c 肺泡巨噬细胞：TNF，IL1 补体 白三烯 磷脂酶A2 血小板激活因子 发病机理 （三）肺泡毛细血管损伤机制 内皮通
2、透性 高浓度O2 型肺泡细胞损伤 肺泡过度膨胀 间质、肺泡水肿 表面活性物质 肺泡和气道充填或闭合 FRC ，肺内分流 ，顺应性 低氧血症Laplace定律 P=2T/r P压力（Pressure）； T表面张力（Tension ） r半径（radial）肺泡表面活性物质 生成减少：缺氧，氧中毒 分解增多：PLA2 消耗过多：过度通气和肺水肿等 灭活增多：脂肪栓塞时，脂酸分 解增加，表面活性物质减少表面活性物质与肺水肿 各种致病因素 加重 肺泡、间质水肿 表面活性物质 加重 机械冲刷，过度通气，缺O2，代谢障碍肺病理改变 一、急性期 肺泡和间质出血、水肿 肺泡内有细胞和其碎片蓄积 肺泡和肺泡管
3、内可出现透明膜样 变（4772h）病理改变 （二）渗出期 发生在病后2696h 肺泡、间质水肿进一步加重 毛细血管充血 型肺泡细胞破坏，透明膜形 成病理改变 （三）细胞增殖期 病后310d， 型肺泡细胞增生、 透明膜机化 （四）纤维增生期 病后310d，透明膜、肺泡纤维化 、肺泡管纤维化、肺泡内巨噬细胞、 肺泡间质淋巴细胞增加。病理改变 五、恢复期后 肺气肿 肺纤维化病理生理改变 （一）肺容量下降 间质腔积液，间质负压减少 ，气道提前闭合 肺内水肿液蓄，肺泡水肿或 萎陷 肺充血时，顺应性下降病理生理改变 （二）肺顺应性下降 CV/P肺充血、水肿 肺泡表面活性物质下降，肺 泡表面张力增加 肺组织
4、纤维化病理生理改变 （三）气体交换障碍 弥散障碍：肺间质和肺泡水 肿、肺泡毛细血管膜增厚 通气血流比值失调： VA/Q5%临床表现 呼吸困难或窘迫： R28/min 顽固性低气血症：PaO210% ；PaO2/FiO2200300(吸纯氧) 胸部X线表现：早期无改变， 24h 48h后出现毛玻璃样改变临床分期 期（急性创伤期）：过度通气和 呼碱，胸部X线正常 期（潜伏期）：伤后648h，过 度通气和持续性低碳酸血症， Qs/Qt30% ；严重低氧血症治 疗无效；代谢性和呼吸性酸中 毒 ；心动过缓；心律失常等。ALI诊断标准 急性起病 PaO2/FiO2300 （不论是否应用 机械通气和PEEP
5、） 胸部X线示双肺弥漫性浸润阴影 排除心功能不全ARDS诊断标断 有诱发ARDS的病因 顽固性低氧血症和低碳酸血症 氧合指数PaO2/FiO2200 胸部X线示有弥漫性浸润阴影 或成毛玻璃样改变 无左心功能衰竭的依据鉴别诊断 心源性肺水肿 有心脏疾病史 端坐呼吸 湿罗音位于双侧中下肺和肺底 肺部X线示沿肺门呈蝴蝶样分布浸润阴 影，且与临床症状、体征同时出现 强心、利尿效困好 肺动脉楔压低于15mmHg预 防 病因治疗：及时止血、抗休克等 保持气道通畅，避免缺氧和误吸 避免大量输液和输血 应用有效抗生素，保持引流通畅 保护胃肠功能，抑制肠道细菌易位 保护肝、肾等重要脏器功能治疗原则 尽早控制原发
6、病，去除病因 纠正缺氧，维持有效肺泡通气， 增加FRC 改善与维持组织灌流，保证组织 氧合 积极防止并发症氧 疗 经鼻导管吸氧 经面罩给氧 经面罩CPAP 机械通气容量支持 入量出量，或出量500ml 维持 PAWP 1012mmHg 输胶体维持有效循环，利晶体脱 肺组织内水份 补液种类：全血、血浆和白蛋白 平衡盐液、林格氏液 和糖水肾上腺皮质激素 降低血管通透性，拮抗炎 症反应 解除支气管痉挛 阻止血管活性物质的释放 稳定细胞和溶酶体膜 减轻肺组织纤维化激素应用指征 脂肪栓塞 误吸 肺挫伤 结缔组织病 重症胰腺炎 大量输血、输液激素用法 甲基强的松龙 1g/d，分2 3次静注3d 地塞米松
7、6080mg/d，分3 次静注3d 地塞米松5mg/次，1/2h， 气管入激素禁忌征 ARDS伴脓毒症或严重呼吸 道感染 应激性胃肠粘膜病变伴出血 糖尿病、高血糖 高钠血症抗感染治疗 彻底引流 应用敏感抗菌素 注意特殊病原菌感染 ，例如霉菌 提高自身抵抗力 及时寻找病原菌东莨菪碱治疗 解除肺血管痉挛，改善微 循环 降低肺动脉高压，减轻肺 水肿 扩张支气管，改善肺通气 减少气道分泌物分泌 镇静东莨菪碱给药方法 轻症：0.150.3mg， 1/68h 重症：0.3mg/510 min营养支持 肠内营养首选 必要时行深静脉高营养（ 2040Cal/kg） 注意补充电介质、维生素 、微量元素 避免低磷血症和高血糖 注意肝功能保护吸入NO治疗 选择性扩张肺血管，降低 肺血管阻力 扩张健区血管，使血流由 VA/Q低的区域流向健区，降 低肺内分流其他治疗探索 肺泡表面活性物质替 代疗法 氧自由基清除剂机械通气 小潮气量，快 频率 PEEP应用 反比通气应用机械通气并发症 气压伤：气胸和纵膈气 肿 循环影响 肾功能损害 呼吸机肺膜式氧合器 机械通气效果差 ECMO IVOX（血管内氧合器/ 排除CO2装置）膜式氧合器 机械通气效果差 ECMO IVOX（血管内氧合器/ 排除CO2装置）
