《呼吸系统疾病诊治进展幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸系统疾病诊治进展幻灯片（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸系统疾病诊治进展 舒飞燕COPDCOPDn病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史n体征：早期不明显，胸部听诊可有呼气延 长或呼气时干罗音；随疾病进展，出现胸 廓膨隆、前后径增大，呼吸音减低，两肺 野可有湿性罗音及(或)干罗音；晚期患者， 呼吸困难加重，口唇发绀，部分患者出现 右心衰体征COPDn胸部x线检查：可表现为肺纹理增加，肺容 量扩大，胸腔前后径增大，横膈位置降低 ，右下肺动脉增宽，右心增大nCT检查：特别是高分辨CT，可以确定小叶 中心型或全小叶型肺气肿，了解肺大泡的 大小和数目COPD分级 FEV1占预计值 0 正常肺功能，慢性症状 1. 1 FEV1/FVC200mln最大呼气流
2、量（PEF）日内变异率或昼夜波 动率20非急性发作期哮喘严重度分级分级 症状 夜间症状 PEF4级 连续 有症状 频繁 预计值 的60 严重持续 体力活动受限 变异率30%3级 每日有症状 1次/周 6030% 发作时影响活动2级 1次/周 2次/周 预计值 80 轻度持续 变异率20-30% 1级 30次/分 辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮弥漫 响亮弥漫 减弱乃至无 脉率 120 120 PaO2(空气） 正常 6080 45 治疗原则n急性发作时病情演变迅速，应密切观察n常用药物：主要针对气道慢性炎症的治疗 药物；针对气道痉挛的支气管扩张剂n吸
3、入治疗已成为主要用药方式n将哮喘严重度用阶梯方式分级并指导治疗支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式n急性严重哮喘n急性窒息性哮喘哮喘发生呼吸衰竭的方式急性严重哮喘 急性窒息性哮喘 性别 女男 男女 基础情况 中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能 发作 几天到数周 几分钟到数小时 病理 1.气道壁水肿 1.急性支气管痉挛2.黏液腺增生 2.中性白细胞性、3.痰栓形成 非嗜酸性支气管炎 对治疗的反应 慢 快 危重哮喘n病因和发生机制n临床表现n一般综合治疗n机械通气的指征n机械通气的方式病因和发生机制n变应原或其它致喘因素持续存在n2受体激动剂的应用不当和/抗炎治疗不充分n脱水、电解质紊乱和酸中毒n突
4、然停用激素，引起反跳现象n情绪过分紧张n有严重并发症或伴发症临床表现n患者不能平卧，讲话不连贯n烦躁不安，易努，大汗淋漓，脱水貌nRR30次/分，胸廓饱满，运动幅度下降nHR120次/分，PEF50mmHgn病情危重者，嗜睡或昏迷，哮鸣音可从明 显变为消失机械通气的指征n绝对适应症心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷n一般适应症1. PaCO2进行性升高伴酸中毒2. 以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气 管插管者3.在使用激素的情况下，发生严重哮喘持续状态 者机械通气的方式n无创面罩通气n有创正压通气ARDS呼吸支持ARDS定义 1994年欧美ARDS联会将ARDS定义为n急性起病n氧合指数（
5、PaO2/FiO2）200mmHgnX线胸片示双侧肺浸润n肺动脉楔压18mmHg或无左房高压的临 床征象 婴儿肺 The baby lungnVentilate only undamaged areas of the “lung within the lung”nVolumes as little as 3 ml/kgnMinimises volutraumaGattinoni L., Pesenti A. et al Adult respiratory distress syndrome profiles by computed tomography, J Thorac Imag, 1986
6、, 1:25-30n呼吸支持是目前治疗ARDS最重要也是最 有效的方法之一n1967年，Ashbaugh介绍PEEP可用于 治疗ARDS时的顽固性低氧血症n肺泡过度膨胀nShear-stress forces潮气量？PEEP？Standard VentilationACCP consensus conference, Chest, 1993nPplat 90%nPermissive hypercapnoeanMinimise PEEPnFiO2 0.6nAttention to sedation, paralysis, position, HbARDSnetnNetwork of 10 maj
7、or hospitals, to do phase III trials in ARDSn850 patients enrolled to datenPRCT of lung protective ventilator strategynStopped early in March 1999ARDSnetnCompared 12 ml/kg with 6 ml/kgnMortality fell 39% to 31% (p 50 cmH20, reduce Vt by 1 ml/kg.nMinimum Vt = 4 ml/kg6 ml/kg GroupnInitial Vt = 6 ml/kg
8、 IBW.nIf Pplat 30 cmH20, reduce Vt by 1 ml/kg.nMinimum Vt = 4 ml/kg.Ventilator ProceduresPlateau Pressuresn0.5 second inspiratory pausenAt least every 4 hours nAfter every change in Vt or PEEP.Barotrauma 6 ml/kg 12 ml/kg pNew barotrauma 10% 11%0.43Plateau Pressure*PEEP*Total Respiratory Rate*Mortali
9、ty Prior to Hospital Discharge6 ml/kg12 ml/kgP=0.00728 Day Survival12 ml/kg6 ml/kg肺保护性通气策略研究 Mortality (%)Traditional Vt Low Vt Stewart1 (n = 120) 47 50 Brochard2 (n = 116) 38 47 Brower3 (n = 52) 46 501. NEJM 19982. AJRCCM 19983. CCM 19993个保护性通气策略研究中的潮气量Traditional Low Stretch ARDS Network 11.8 ml/k
10、g 6.2 ml/kg IBW1 Stewart et al 10.8 ml/kg 7.2 ml/kg IBW2 Brochard et al 10.3 ml/kg 7.1 ml/kg Dry WtIBW1 = 50 + .91Ht (cm) - 152 (male) IBW2 = 25 Ht (M)2 Dry Wt = Measured Weight - Edema Wt.Open lung ventilationnlung recruitment manouvres minimise shear stress leading to lung injury PEEP above Pflex
11、Amato M.B.P. et al Beneficial effects of the open lung approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome, AJRCCM, 1995, 152:1835-1846.Bigatello LM and Zapol WM, Br J Anaesth 1996 77:99-109 常规组 肺保护组 pn潮气量(ml/Kg) 12 6nPEEP 8.7 0.4 16.4 0.4 0.001n平台压 36.8 0.9 30.1 0.7 0.001n
12、峰压 46.1 1.1 30.5 0.7 0.001n死亡率 71 38 0.001nAmato M.B.P. et al New Eng J Med, 1998;338:347-354ARDSnetn比较 高PEEP与低PEEP n研究人数：549人n潮气量均为6ml/Kgn23家医院参加n2002年初结束The national heart, lung and blood institute ARDS Clinical trials network. New Eng J Med, 2004, 351:327-336. PEEP的选择n低PEEP组 FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5
13、0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24n高PEEP组（修改前） FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24n高PEEP组（修改后） FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0 PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22
14、-24低PEEP组 高PEEP组 p PEEP值 8.3 3.2 13.2 3.5 0.001 死亡率 (%) 24.9 27.5 0.48ARDS病人的影像学变化 CT影像学常出现二种经典的变化 1.弥漫性变化 约1/4的ARDS病人表现为全肺通气丧失十 分明显，并且分布均匀，呈弥漫性通气减 少，CT显示双侧肺野高密度影，典型的表 现就是白肺 2. 局灶性性 变化近3/4的ARDS病人肺通气丧失是不均匀 的，主要发生在下肺叶与低垂部位，而 上肺叶及非低垂部位的通气相对正常的 ，CT显示双侧肺下部局灶性的密度增加 ARDS病人的压力容量环与肺形 态学的关系 图1 以弥漫性通 气减少为主的 ARDS病人的压力 容量环。1为上拐 点，表示肺泡复张 结束；2为曲线的 斜率，表示肺泡复 张的能力；3为下 拐点，表示肺泡开 始复张所需的压力 图2 以局灶 性通气减少为 主的ARDS病人的压力容量 环。无明显的 上下拐点 最佳PEEP指FiO2低于0.6时使动脉氧饱和度大于90%的PEEP值 考虑肺复张的同时也要考虑到局部肺的过度 膨胀 Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of posi
