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1、糖尿病急症金华职业技术学院医学院胡建伟糖尿病酮症酸中毒概 述v酮体包括-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。v糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢 紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增 加，脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰辅酶 A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰 辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合 成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加 ，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、 血酮进一步升高。 概 述vDKA分为几个阶段：v 早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；v 酮体中-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失
2、代偿性酮症酸中毒；v 病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。 诊断与鉴别诊断v（一）诊断v1、糖尿病病史v2、诱因：感染最常见，各种应激情况、AMI、手术、严重精神刺激、胰岛素中断或不适当减量、饮食不当等。v3、临床表现 （1）“三多”加重 （2）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、呼气有烂苹果味）诊断与鉴别诊断v（3）严重脱水 休克、循环衰竭v（4）C.N.S 嗜睡、昏迷v（5）尿糖 + +，尿酮体阳性血糖 16.7 mmol/L 或 300 mg/dl血酮体 4.8 mmol / L代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾v尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应警惕D
3、KA可能。诊断与鉴别诊断v（二）鉴别诊断v 应与脑血管意外、尿毒症、肝性昏迷、v中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏v迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。急 救v（一）现场急救v1、吸氧v2、建立静脉通道v3、快速补液：生理盐水，注意补钾v4、小剂量胰岛素持续静滴v5、监测生命体征，尤其是血压和尿量急 救v（二）急救措施 1、绝对卧床休息，保暖，吸O2，去除诱因。 2、快速补液首要和极其关键的措施 迅速建立两条静脉通道；一条用于快速补液，另一条用于小剂量 RI 持续静滴。 起初 1 2 hr 需输入生理盐水1000 2000ml，前 4 小时可达 20004000ml，24hr补液量可达 400060
4、00 ml，严重失水者可达 60008000 ml。急 救v（二）急救措施 2、快速补液 当血糖降至 13.9 mmol/L 时，将生理盐水改为输注加入 RI 的 5%葡萄糖液。（24 g 葡萄糖加 1U 胰岛素）急 救v（二）急救措施 3、胰岛素治疗 （1）目前均采用小剂量持续静脉滴注：0.1 U/kgh 使血清胰岛素浓度恒定达到 100200U/ml，这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。 （2）血糖下降速度不宜过快，以每小时 3.9 6.1 mmol/L 为宜。急 救v（二）急救措施 3、胰岛素治疗 （3）重症患者 指有休克和（或）严
5、重酸中毒和（或）昏迷者 应酌情静脉注射首次负荷剂量 1020 U 普通（短效）胰岛素。急 救v（二）急救措施 4、纠正酸中毒一般不必补碱，补碱指征为血pH 40 ml/h，也立即开始补钾；3）血钾正常、尿量 30 ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；4）血钾高于正常，暂缓补钾。5）头 24 小时内可补氯化钾达 68 g或以上。急 救v（二）急救措施 6、处理诱发病和防治并发症 （1）休克 （2）严重感染 （3）心力衰竭、心律失常 （4）肾衰竭 是本症主要死亡原因之一 （5）脑水肿 病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。 （6）胃肠道表现 转送及途中注意事项v（一）转送一旦诊断明确应立
6、即转院。v（二）途中注意事项 1、迅速建立两条静脉通道；一条用于快速补液，另一条用于小剂量 RI 持续静滴。 2、密切监测生命体征，神志、瞳孔、尿量。 3、必须的对症治疗。高渗性高血糖非酮症综合症 （高血糖高渗状态 HHS）概 述v1、诱因v 饮食不当v 感染v 创伤v 体液丢失v 药物使用不当v 多见于老年患者概 述v2、发病机制v（1）高血糖v 血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl）v 应激使体内升糖激素分泌增加 v 糖摄入过多 v 使用干扰胰岛素作用的药物v 严重脱水v（2）高渗性脱水：v 血浆渗透压 350 mOsm/L v（3）电解质紊乱：血钠 155 mmol/L 临床
7、特征v 严重高血糖 v 血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl）v 高渗性脱水 v 血钠 155 mmol/L v 血浆渗透压 350 mOsm/Lv 脑脱水 昏迷v 循环衰竭 休克临床特征v 无酮血症 v 半数病人有代谢性酸中毒，表现为AGv （阴离子间隙）增高、血 HCO3v 和 pH 值下降。v 肾功能损伤：BUN、Cr 增高诊断与鉴别诊断v诊断：临床表现+实验室检查v诊断标准： 血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl） 血钠 155 mmol/L 血浆渗透压 350 mOsm/Lv鉴别诊断与DKA同急 救v（一）现场急救v1、给与普通（短效）胰岛素首次负荷剂量102
8、0 U 静脉注射。v2、其他同DKA。急 救v（二）急救措施 1、补液（量和速度） 高渗性高血糖非酮症综合症 DKA患者严重失水，可超过体重的12%，故快速补液是抢救成功的关键。 （1）24小时补液总量 6000 10000 ml。入院4小时内输入1/3，可以使用低渗液。急 救v（二）急救措施输注0.45%氯化钠溶液（低渗）至血浆渗透压降至 330 mOsm/L时，再改用0.9%氯化钠溶液（生理盐水-等渗）。（2）补充电解质注意钾、钙、镁、磷的补充急 救v（二）急救措施 2、胰岛素用量 高渗性高血糖非酮症综合症 DKA （1）小剂量持续静滴4 6 U/h（0.1 U/kg.h） （2）当血糖降
9、至 14 17 mmol/L（250 300 mg/dl）时，改用 5%G.S 或 RI 用量减半。急 救v（二）急救措施 3、加强监护每 2 6 小时测血糖、钾、钠、氯和 BUN、Cr 。4、其他治疗同DKA转送及途中注意事项v（一）转送HHS病死率可达40%以上，降低死亡率的关键在于早期诊断和早期治疗。一旦诊断成立，即刻转院。v（二）途中注意事项同 DKA 。低血糖症 概 述v指各种病因引起的血糖过低的临床综合症。v中枢神经系统对低血糖最敏感、反应最强烈v血糖快速（低于2.5 mmol/L） 大脑供能不足 大脑功能障碍 。概 述1、糖尿病病人发生低血糖的常见原因 （1）用胰岛素或口服降糖药
10、物治疗时，未能随病情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有按时进餐或没能吃够平时的主食量。 （2）临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂量或增加饮食量。 （3）老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙醇、水杨酸、保泰松等。 （4）Somogyi（苏木杰）效应低血糖后反应性高血糖。概 述2、临床表现 低血糖最常发生于胰岛素依赖型糖尿病病人。主要表现为中枢神经系统反应： 大脑反应：意识模糊、注意力不集中、站立 不稳、头昏、眼花。（轻度或早期胰岛素反应症状） 内脏神经反应：心动过速、皮肤苍白、出汗 和发抖（特征性表现）。 严重低血糖可导致昏迷、癫痫样发作。诊断与
11、鉴别诊断v（一）诊断v 对突然昏倒、出汗、面色苍白的患者， 应考虑低血糖症可能。v测定血糖 4.0 mmol/L，可排除本病；v成人血糖 2.5 mmol/L，老人血糖 3.0mmol/L，静脉注射 50%G.S 4060 ml 后，症状明显改善，可考虑本病；v血糖 2.2 mmol/L，可确诊。诊断与鉴别诊断v（二）鉴别诊断v1、胰岛细细胞瘤v2、肝源性低血糖v3、药药物性低血糖v4、内分泌疾病所致低血糖：垂体前叶功能低下、生长长激素缺乏、肾肾上腺皮质质功能减退、甲减等。v5、反应应性低血糖（功能性低血糖）急 救v（一）现场急救 1、病情较轻者口服葡萄糖 1020 g 或 静脉注射 50%G
12、.S 20 ml 。2、病情重、神志不清者立即静脉注射 50%G.S 5060 ml 。急 救v（一）现场急救 3、低血糖伴休克者立即静脉注射 50%G.S 100 ml，可加用肾上腺素 0.5 mg 皮下注射，或/和胰高 糖素 1 mg 皮下注射，使血糖尽快升到 4.0 mmol/L以上。继之静脉滴注 10%G.S 1000 1500 ml，并动态监测血糖。急 救v（二）急救措施 1、低血糖后昏迷指血糖已恢复正常达 30 min 以上，患者仍处昏迷状态。表明有脑水肿存在，应予以降颅压治疗（甘露醇、呋塞米、地塞米松）。2、治疗原发病及并发症转送及途中注意事项v（一）转送普通低血糖症不需要转院。出现下列情况，应予转院： 1、出现低血糖后脑病者 2、反复发作，需进一步明确病因者 3、出现严重并发症者转送及途中注意事项v（二）途中注意事项v1、维持静脉通道，持续滴注葡萄糖液；v2、脑保护：冰敷，降颅压治疗；v3、维持血压，保证脑组织及重要脏器的血液灌注。谢谢
