抗生素选用及应用

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1、抗生素选用及应用曹 力 南昌大学第四附属医院抗生素的发展简史w1929年 弗来明（Alexander Fleming ）发现青霉素 w1935年 第一个磺胺药应用于临床 w1940年 弗劳雷(Florey and chain)分离 提纯青霉素成功抗生素的发展简史50年代：链霉素、氯霉素、多粘菌素、 金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素 、利福霉素 60年代：1959年英国Beecham研究组从 青霉素发酵液中分离提纯青霉素核6- 氨基青霉烷酸（6-APA）成功抗生素的发展简史70年代：头孢菌素迅速发展，半合成青霉素 推出酰脲类青霉素 80年代：第三代头孢菌素类、单环类、-内 酰胺酶抑制剂、喹诺酮类

2、抗菌药崛起 90年代至今：针对细菌耐药性开发新品种， 主攻-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗菌药 、第四代头孢菌素类抗生素概论抗生素系指由细菌、真菌或其他微生 物在生活过程中所产生的具有抗病原 体或其他活性的类物质。抗生素概论w-内酰胺类：分子中含有-内酰胺环 的抗生素 w氨基苷类 w四环素类抗生素概论w大环内酯类 w林可霉素类 w多肽类 w合成抗菌药物 w抗真菌抗生素 w氯霉素类抗生素的问题及现状w 2005年我国每年有8万人死于滥用抗生素 w 抗菌药物的研制速度（2030年）远远赶 不上耐药菌株的产生速度（12年）抗生素的问题及现状假若人们继续滥用抗菌药物，新出现的 对一切药物产生抵抗力的“超级

3、细菌”，可 能把人类带回旧时代抗生素的问题及现状我国是抗菌药物滥用严重的国家之一 w 保险药 w 安慰剂 w 病毒性上呼吸道感染 w 手术预防用药过度 w 长时间使用（广谱）昂贵或新抗菌药物 w 不适当的联用抗生素的问题及现状抗生素的问题及现状抗生素的问题及现状抗生素的问题及现状抗生素的问题及现状w ADR组织报道，在药品不良反应报告中 近60%是由抗生素引起的w 我国聋哑儿童中的2/3病例是由不合理应 用抗生素引起抗生素的问题及现状我省根据药敏选择药物w 内科 10% w 外科 0%抗生素的问题及现状w 在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采 集标本进行病原学检查及药敏试验，以期 获得用药的科

4、学依据。一旦获得药敏试验 结果，应及时有针对性地调整用药方案抗生素的问题及现状w 德国 w 美国 w 澳大利亚合理用药患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及 疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和 社会均属最低” (WHO,Nairobe 1985). w Correct drug w Appropriate patient w Correct application w Less side effects w Best cost/efficacy抗菌药 物细 菌人 体 RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINE

5、TICS药师临床微生物医师开展细菌耐药监测工作的背景 w 抗生素为我国临床应用最为广泛的一类药物， 存在不合理用药 w 抗生素不合理应用将带来严重后果 w 合理使用抗生素是涉及多领域的系统工程，包 括管理、学术、公众教育等 w 细菌耐药监测结果是抗生素合理应用的基础， 重要的依据 w 我国细菌耐药监测还相当缺乏与落后 w 我国即将颁布抗生素临床应用原则 细菌耐药监测的意义 w 指导临床合理使用抗生素、避免细菌耐药产生 与流行，减少不良反应； w 指导临床实施恰当的感染控制措施； w 为抗生素应用管理政策提供基础数据； w 为国家药物政策（抗生素）政策制定提供依据 ； w 调整抗生素生产与供应状

6、况； w 引导新型抗生素的研究与开发。 w 深入研究细菌耐药的基础 抗菌药物临床应用指导原则二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平， 逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏 感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确 选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及 专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作 ；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设 备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物

7、的培养、分离 、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微 生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作 。提纲成立监测网的背景；第一年度监测结果；我国细菌耐药趋势;卫生部监测网络构成抗生素 应用监测医生 用药监测Mohnarin 细菌耐药监测1 中心实验室2 专家委员会3 中心网单位4 基础网单位5 备选单位12345情况简介监测目的建立覆盖全国、具有国际水 平的大型细菌耐药监测网络 掌握我国细菌耐药流行情况 建立相关国际领域交流合作 平台 为我国抗生 素的合理使 用提供科学 指导与政策 依据。123工作计划定期发布 卫生部全 国耐药监 测公报 建立卫生

8、部全国细 菌耐药监 测网站 建立细菌 耐药的预 警机制 耐药监测网情况介绍卫生部医政司卫生部医政司北京大学临床北京大学临床 药理研究所，药理研究所， MohnarinMohnarin中心中心中心网中心网基础网基础网基础网参研单位东北华北西北西南华中华东全国 128家 部属部 管级医 院参加 监测。基础网监测时间06年 6月1日 开始2006年 10月 中期培训2007年5月 31日 监测结束第一年度监测时间为1年整2007年8月 分析资料、 总结及上报提纲成立监测网的背景；第一年度监测结果；我国细菌耐药趋势各地区收集细菌情况省市收集细菌情况细菌量最多：北京市上海市新疆自治区浙江省江苏省结果分析

9、共分离菌株108137株，包括革兰阳性菌33278株，占30.8%，革兰阴性菌74859株，占69.2 % GG-结果分析细菌来源结果分析（葡萄球菌 属）金葡、表葡和溶葡菌对不同药物的耐药率（R）结果分析（MRSA）华北地区59.1%东北地区62.0%华东地区60.0%中南地区42.8%西南地区50.4%西北地区47.3%全国56.1%我国不同地区MRSA比较结果分析（MRSA）我国不同省市区MRSA发生率比较 结果分析（链球菌属 ）肺炎链球菌和化脓链球菌对不同药物的敏感率（S）结果分析（PRSR PISP）1-10 %10-25%25-50%50-70%细菌株数70%细菌株数70%未上报数据

10、结果分析（喹诺酮耐药 的大肠）不同省市左氧耐药的大肠埃希菌发生率分布图 1-10 %10-25%25-50%50-70%70%未上报数据结果分析阴沟、产气、弗枸对不同药物的耐药率（R）结果分析沙门、志贺、沙雷、奇变对不同药物的耐药率（R）结果分析（铜绿和鲍氏 不动杆菌）铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率（R）结果分析（铜绿）不同省市亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌发生率分布图 1-10 %10-25%25-50%50-70%70%未上报数据1-10 %10-25%25-50%50-70%70%未上报数据结果分析（铜绿）不同省市头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌发生率分布图 1-10 %10-25%

11、25-50%50-70%70%未上报数据1-10 %10-25%25-50%50-70%70%未上报数据结果分析（铜绿）不同省市环丙沙星耐药的铜绿假单胞菌发生率分布图 1-10 %10-25%25-50%50-70%70%未上报数据1-10 %10-25%25-50%50-70%未作药敏未上报数据结果分析（鲍曼不动）不同省市亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图 1-10 %10-25%25-50%50-70%70%未上报数据1-10 %10-25%25-50%50-70%未做药敏未上报数据结果分析（鲍曼不动）不同省市头孢哌酮/舒巴坦耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图 1-10 %10-25%25

12、-50%50-70%70%未上报数据1-10 %10-25%25-50%50-70%未做药敏未上报数据结果分析（ICU与非 ICU病房）0102030405060708090MRSAIPM耐药铜绿ESBL+大肠ESBL+克肺VREICU非ICU头孢噻肟对不同细菌 的耐药情况30%头孢他啶对不同细菌 的耐药情况30%头孢吡肟对不同细菌的 耐药情况30%头孢哌酮/舒巴坦对不同细 菌的耐药情况30%哌拉西林/他唑巴坦对不同 细菌耐药情况30%亚胺培南对不同细菌的 耐药情况30%糖肽类对不同细菌耐药 情况左氧沙星对不同细菌的 耐药情况30%庆大霉素对不同细菌的 耐药情况提纲成立监测网的背景；第一年度监

13、测结果；我国细菌耐药趋势；我国细菌耐药趋势我国金黄色葡萄球菌耐药变迁图 我国细菌耐药趋势我国大肠埃希菌耐药变迁图 我国细菌耐药趋势我国铜绿假单胞菌耐药变迁图 我国细菌耐药特点w 我国临床分离细菌耐药严重，耐药率上升 快 w 细菌对各种抗菌药物均存在耐药，对细菌 保持高度抗菌活性药物极少 w 我国细菌耐药情况高于国外平均水平，部 分细菌耐药为全球之最 w 不同地区分离主要菌种耐药率差别不大， 但具体细菌在不同省市区差异明显 w ICU病房和非ICU病房来源的几种主要耐 药菌分离率的差异明显卫生部卫办医发 (2008)48号 加强围手术期抗菌药物预防应用的 管理w 各级各类医疗机构应严格执行抗菌药

14、物临床 应用指导原则中关于预防用药指导原则的有 关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术 感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用 的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见对具有预防使用抗菌药物指征的常见 手术手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表 （附件1）选择抗菌药物。手术部位抗菌药物选择 头颈外科手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑 心脏手术第一、二代头孢菌素 神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 血管外科手术 第一代头孢菌素 乳房手术 第一代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素 骨科手术(包括用螺钉、钢板、

15、 金属、 关节置换) 第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢 哌酮，头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星 妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理w 氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使 用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严 格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征， 加强管理。应参照药敏试验结果，应用于应参照药敏试验结果，应用于 消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌 尿系统外，不得作为其他系统的外科围手尿系统外，不得作为其他系统的外科围手 术期预防用药。术期预防用药。特殊使用抗菌药物w 经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专 业技术职务任职资格的医师开具处方。 n第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢 噻利；n碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、 美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培 南；n甘酰胺类抗菌药物：替加环素；n糖肽类与噁唑酮类抗