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1、 肝脏胆道肿瘤外科治疗进展安徽省立医院 肝胆外科马金良肝脏肿瘤肝脏良性肿瘤血管瘤 肝细胞腺瘤 脂肪瘤 错构瘤畸胎瘤 炎性假瘤 纤维瘤 结节增生 肝脏的恶性肿瘤肝癌（原发性、继发性）肝肉瘤（血管、平滑肌、骨、纤维、淋巴）胆道肿瘤胆道良性肿瘤胆囊息肉 胆囊腺肌增生 乳头状腺瘤纤维瘤 胆道恶性肿瘤胆囊癌 胆管癌 肝脏胆道肿瘤诊断治疗的发展分子生物学研究的发展各种基因的发现、检查但临床应用于治疗还有距离 细胞凋亡的研究细胞凋亡的调控 肝再生的研究各种生长因子的调节 肝脏胆道解剖的重新认识肝段 胆管 肝门板诊断方法的进步影像学（B-US、CT、MR、PET）内镜 治疗方法的增加超声介入治疗（微波、射频、
2、支架）放射介入 内镜 新型治疗器械的出现埋藏药盒 导管 CUSA RF Stent 围手术期的处理肝功能的保护 营养支持肝脏胆道肿瘤诊断治疗的发展难以解决的问题肿瘤的耐药性化疗效果不好 解剖的特殊性根治性治疗不易达到 病因不明确难以针对性地防止复发 不易检测肝脏储备功能容易产生并发症肝脏肿瘤的外科治疗对肝血管瘤的认识巨大血管瘤的标准Adom(1970) 4cm陈汉，等 5cm黄志强 10cm 血管瘤血供的争论动脉供血为主动脉和门静脉共同供血 自发破裂老年后停止生长（55y后）全球自发破裂仅28例(Adom,1991)，国内无报告肝血管瘤影像学发展 检出率越来越高 可无任何症状 B-US的特点
3、低回声 边缘整齐 有管状结构 肝血管造影 早出晚归征（延迟门静脉期 ） CT ECT 99mTc-RBC肝血流血池动态显像 MRI肝脏肿瘤的外科治疗 肝血管瘤的诊断问题肝血管瘤的手术适应证决定因素年龄、增长速度、瘤大小、症状、位置 考虑手术不能排除恶性肿瘤生长较快症状肯定、明显直径8cm（边缘）10cm（中央）年龄25%,良性病变25% HCC的非结合型AFP20% 肝癌以ConA结合型,胚胎性肿瘤非结合型为主 AFP正常时,LCA、ConA结合型AFP已有意义主要实验室检查原发性肝癌的外科治疗超声显像肝癌诊断必不可少的检查经动脉注入CO2增强可提高小肝癌检出率彩色Doppler可观察血流和诊
4、断癌栓简便、非侵入性、经济术中B超在肝外科手术中起着重要的作用B超引导下细针穿刺活检影像学诊断原发性肝癌的外科治疗超声显像价 值 确定肝内有无占位性病变 鉴别占位性质 肝肿瘤定位 明确肿瘤与肝内大血管的关系及血管 、邻近脏器有无侵犯 经皮超声引导下局部治疗影像学诊断原发性肝癌的外科治疗电子计算机X线体层扫描Computerized tomography，CT可检出12cm左右的小肝癌 可看到低密度区 低密度区中有更低密度区 增强后边界更清楚 螺旋CT 动态CT CT+肝动脉造影（CT-A，Lipiodol-CT） CT+门静脉造影（CT-AP） 可检出直径为0.4cm肝癌影像学诊断原发性肝癌的
5、外科治疗原发性肝癌的外科治疗原发性肝癌的外科治疗原发性肝癌的外科治疗磁共振显像（ Magnetic resonance image,MRI）非侵入性、无放射性损害的检查方法对良恶性肝内占位尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT影像学诊断原发性肝癌的外科治疗原发性肝癌的外科治疗肝动脉造影(Hepatic arterial angiography) 侵入性检查 表现为肿瘤血管肿瘤染色动静脉瘘肝内血管移位等 Lipiodol-CT影像学诊断原发性肝癌的外科治疗原发性肝癌的外科治疗右肝动脉超选插管肝癌的手术治疗外科手术对原发性肝癌的治疗起着重要的作用大肝癌外科的趋势 明显提高了难切部位肝癌的切除率对合并门静脉
6、、肝静脉、下腔静脉较局限的 癌栓采用较积极的外科治疗 对原先无法耐受巨量肝切除者，先行超声引 导肝内门脉无水酒精注射，待对侧肝代偿增大 后再行肝癌切除原发性肝癌的外科治疗术前肝功能检查和准备吲哚青绿(indocyanine green,ICG)排泄 试验 注入体内后与血清蛋白结合 经肝脏几乎只为肝细胞所摄取 以原形排入胆汁 随粪便排出体外 无肠肝循环 不从肾排泄肝切除术原发性肝癌的外科治疗术前肝功能检查和准备ICG15分种潴留率(ICGR15)测定 禁食一夜 ICG (0.5mg/kg)稀释成5ml IV 15分钟采血测定ICG 浓度(C15) ICGR1510%可行各类肝切除 10% ICG
7、R1520%肝切除限制在2个肝段 20% ICG R1530%仅可作亚肝段切除 ICGR1530%仅可作肝楔形切除肝切除术原发性肝癌的外科治疗术前肝功能检查和准备糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT) 口服75g葡萄糖 服后30、60、90、120分钟采血测定血糖 正常血糖曲线抛物线型(Parabolic type,P型*) 120分钟不能正常曲线呈线型(Linear type, L型) OGTT曲线呈P型多可耐受肝切除 呈L型一般不能耐受大块肝切除 *血糖下降明显未回复正常为P2型可小块肝切除肝切除术原发性肝癌的外科治疗术前肝功能检查和准备动脉酮体比率
8、(arterial ketone body ratio,AKBR)指乙酰乙酸/-羟丁酸(KBR)比值AKBR0.7肝切除术后肝衰发生少AKBR 0.40.7肝切除术后容易发生肝衰AKBR0.4不能耐受任何类型肝切除术后AKBR持续0.4预示肝衰发生肝切除术原发性肝癌的外科治疗OGTT示例P型P1型L型L型切除手术前的治疗肝切除术前是否行TACE的争论一般建议对能切除的肝癌不宜行TACETACE有损肝功能肿瘤周围水肿、粘连，延迟手术时间增加手术难度少数病人行TACE后较早出现肝内外转移肝切除术原发性肝癌的外科治疗手术切除判断亚临床肝癌或小肝癌肝功能好力争手术切除肝硬化作局部切除严重肝硬化作姑息治
9、疗 大肝癌切除肝功能代偿应力争根治性切除较严重肝硬化或余肝小宜二期切除肝切除术原发性肝癌的外科治疗TACE治疗特点肿瘤双重血供特点 肿瘤血管的差异性只有少数HCC获完全坏死大部分肿瘤周边、包膜下或包膜内可见存活癌细胞TACE治疗 为姑息性原发性肝癌的外科治疗术前TAE近期两组TACE后切除标本的病理检查作者 例数 肿瘤完全坏死 坏死90% 坏死50-90%黄洁夫1 117 6（5%） 31（26.5%） 54（46.2%）Uiguchi2 84 29(34.5%) 12 (14.3%) 43 (51.2%)1Huang JF. Chinese Medical Journal.(in press
10、)2Uiguchi T. Cancer.1994,73:2259.除极少数HCC外,TACE治疗是姑息性的原发性肝癌的外科治疗术前TAETACE不能彻底杀灭癌细胞未坏死肿瘤细胞处于增殖活跃状态PCNA指数mp53表达 TACE后有手术指征者TACE后残余癌细胞的生物学特点癌细胞更富侵袭性二期切除原发性肝癌的外科治疗术前TAEPCNA index P53 expression(+,+) (+,+) (-,+) (+,+)TACE 111 39 72 26 85No-TACE 162 97 65* 33 129#High PCNA index (+,+), low index (+,+)High
11、P53 expression (+,+), low and negative expression(-,+)*p0.05Huang JF. Chinese Medical Journal.(in press)GroupCaseExpression of PCNA and p53 proteinin resected HCC原发性肝癌的外科治疗术前TAE术前TACE的理由肿瘤体积术中出血量术中挤压造成癌细胞播散可切除可切除HCCHCC术前术前TACETACE的疗效评价的疗效评价原发性肝癌的外科治疗术前TAE复发率无降低，肝内转移率邻近器官转移率生存率无提高可切除HCC不能切除可切除HCC尽快手术
12、切除术前TACE不可取可切除可切除HCCHCC术前术前TACETACE的效果的效果原发性肝癌的外科治疗术前TAE两组术前作TACE与未作TACE的生存率比较5年生存率%TACE组 no-TAC组Uchida1 60/68 24 63 0.01Wu2 24/28 30 60 0.051Uchida M. World J Surg. 1996, 20:3262Wu CC. Br J Surg. 1995，82:122（Randomized study)P值作者例数原发性肝癌的外科治疗术前TAE栓塞前可切除原发性肝癌的外科治疗术前TAE栓塞后不能切除 （经2次TACE后）原发性肝癌的外科治疗术前TA
13、E手术切除判断不考虑手术切除多发性肿瘤结节弥散分布于两叶者可手术切除但疗效稍差肝内播散结节邻近肿瘤肝切除术原发性肝癌的外科治疗手术切除判断如有条件仍积极手术切除加术后综合治疗中央型肝癌尤其是I段和VIII段肝癌但总体疗效不够理想 左叶肝癌左外叶或左半肝切除 右叶肝癌局部不规则切除肝切除术原发性肝癌的外科治疗切除方法手术体位和切口 控制术中出血的方法第一肝门暂时阻断法褥式交锁缝扎法半肝暂时阻断法常温下全肝血流阻断法肝切除术原发性肝癌的外科治疗切除方法不规则性肝切除肿瘤剜出术楔形切除梭形切除肝段切除按Couinaud肝脏8段分类法行单个肝段两个或两个以上联合肝段切除肝切除术原发性肝癌的外科治疗切除
14、方法肝叶切除左外叶切除 左半肝切除肝中叶切除 右后叶切除右半肝切除 左三叶切除右三叶切除肝切除术原发性肝癌的外科治疗出血胆瘘膈下积液肝功能衰竭术后并发症肝切除术原发性肝癌的外科治疗合并胆管癌栓的治疗容易误诊为胆道肿瘤转移到肝脏切除肿瘤 尽量取净癌栓取癌栓后 再合并其他姑息治疗引流胆道肝癌合并门静脉癌栓的取除适应证 重要脏器功能正常 肝功能代偿期无黄疸腹水 肿瘤术前估计有可能切除 无远处转移禁忌症 重要脏器功能障碍 严重肝硬化肝功能差 肿瘤巨大或肝内播散 肿瘤远处转移气囊导管取栓术原发性肝癌的外科治疗肝静脉及下腔静脉癌栓切除切除癌栓的方法使用血管钳阻断肝静脉入口常温下全肝血流阻断全肝血流阻断辅助下腔静脉转流合并体外循环心跳暂停肝癌的二期切除肿瘤缩小途径 HAI+HAL 冷冻 TACE HAI+HAL合并导管内放疗 超分割放疗 冷冻肝切除术原发性肝癌的外科治疗肝癌的二期切除1、3、5、10年生存率亦可达89.9%、74.8%、63.0%、4.8% 肿瘤直径缩小4050% AFP明显下降 肝功能恢复全身情况能耐受手术 影像学提示肿瘤有切除可能 手术间隔时间以35个月为宜肝切除术原发性肝癌的外科治疗肝癌复发的治疗复发癌来源 肿瘤未彻底切除在术后短期内复发 术前、
