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1、高血压的药物治疗 刘芳Email:liufang8-Tel:82265740北京大学第三医院药学楼4101主要内容w 一、概述 ：高血压概念、分类、危险因素。w 二、诊断标准及分期w 三、临床表现和几个特殊的临床类型 w 四、降压目标和非药物治疗w 五、药物治疗 2我国高血压发病率我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。w 1958-1959 年第一次全国调查（部分省市），各 地均患病粗率为5.1%。w 1979-1980 年第二次全国抽样调查，总的临界以 上高血压患病粗率为7.73%。w 1991年第三次全国抽样调查，13.58%。w 2002年，27万人调查，18.8%。31991年、2
2、002年我国人群高血压 患者知晓率、治疗率和控制率年份 性别高血压 人数知晓率% 服药率 %控制率 % 1991 总计12903926.312.12.8 2002 总计2980030.224.76.14高血压及相关疾病的负担据2003 年统计w 我国高血压直接医疗费为300 亿元人民币w 脑血管病为263 亿元w 心脏病为288 亿元。w 据估计我国心脑血管病每年耗费（直接医 疗费和间接耗费）3000 亿元人民币。5高血压 hypertensionw 是指动脉收缩压140mmHg和(或)舒张压 90mmHg，常伴有心、脑、肾、视网膜 等器官功能性和(或)器质性改变为特征的全身性疾病。6高血压分
3、类w 原发性高血压：迄今病因未明的高血压称为原发性高血 压(essential/primary hypertension)，占高血压患者的95 以上。（本课程介绍原发性高血压）w 继发性高血压：血压升高仅是某些疾病的一种表现，称 为继发性高血压或症状性高血压(secondary hypertension)；占高血压的5以下。7诱发高血压的药物w 肾上腺皮质激素w 大量乙醇 w 安非他明/食欲抑制药w 环孢霉素和免疫抑制剂 w 红细胞生成素 w 甘草 w 非甾体抗炎药 w 口服避孕药w 口服减轻充血药（伪麻黄碱）8发生高血压有关的因素 饮食饮酒高盐低钾低钙低动物蛋白质高饱和脂肪酸精神应激环境60
4、遗传409高血压发病的危险因素 w 体重超重和肥胖或腹型肥胖 w 饮酒 w 膳食高钠盐 10血压升高是心血管发病的危险因素 w 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素 w 血压升高是中国人群冠心病发病的危险因 素 w 血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 w 脉压对老年人心血管发病的影响 11心血管病发生的其它危险因素 w 年龄 w 性别 w 吸烟 w 血脂异常 w 超重和肥胖 w 糖尿病和胰岛素抵抗 w C-反应蛋白 w 缺少体力活动 w 心血管病病史 12诊断性评估评估包括三方面：w 确定血压水平及其它心血管病危险因素w 判断高血压的原因（明确有无继发性高血 压）w 寻找靶器官损害以
5、及相关临床的情况 13确定血压水平主要根据诊所测量的血压值w 采用经核准的血压计；w 安静休息时上臂肱动脉部位血压； w 未服降压药，2次或2次以上，非同日多次血压测定的平均值。14表. 1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHO ISH)联合提出新的高血压分类和分级。 分 类收缩压mmHg 舒张压mmHg理想血压120和80正常130和85正常高限130139或8589高血压 1级(轻度) 140159或9099亚组：临界高血压140149或90942级(中度)160179或1001093级(重度)180或110单纯收缩期高血压140和90亚组：临界性140149和9015按照心血管危险
6、水平分层 w 分层依据的因素：心血管疾病的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况；w 根据上述心血管病危险因素的多少和血压 水平分为四层：低危、中危、高危、 很高 危 。16心血管疾病的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史（发病年龄男177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿19高血压心血管危险分层血压（mmHg）其他危险因素和病 史1级 SBP 140-159或DBP 90-992级 SBP 160-179或DBP 1
7、00-1093级 SBP180或DBP110无其他危险因素低危中危 高危1-2个危险因素中危中危 很高危3个危险因素或 靶器官损害或糖尿 病高危高危很高危并存临床情况 很高危 很高危 很高危20不同分层高血压患者的危险 性和治疗策略 10年内发生心 血管事件的概 率治疗策略低危30%21临床表现w 血压升高本身表现w 高血压引起靶器官病变的临床表现：脑血管病、心力衰竭、慢性肾功能衰竭、主动脉夹层。w 高血压危象w 高血压脑病22高血压治疗目的w 降低血压，使血压降至正常范围；w 防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低 病死率和病残率。23降压目标治疗对象目标（mmHg）一般140/90合并糖尿病
8、或慢性 肾病者130/80老年收缩期高血压SBP 140150；DBP90， 但不低于7024非药物治疗 w 减重 w 采用合理膳食 减少钠盐、减少膳食脂肪、注意补充钾和 钙、 多吃蔬菜和水果、限制饮酒w 增加体力活动w 减轻精神压力 保持平衡心理 w 其它方面（吸烟） 25高血压的药物治疗 w 药物治疗目标降低血压使其达到相应病人的目标水平，使高血压病人的心血管发病和死亡总危险 降低 。26药物治疗的原则w 1. 采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使副作用降到最小。如有效，可根 据年龄和反应逐步递增剂量，以获得最佳 疗效。27药物治疗的原则w 2. 为有效防治靶器官损害，要求一天24小时
9、降压平稳。为达此目的，最好应用每天 口服1次，药效可维持24h的长效制剂，可平稳有效地控制血压。28药物治疗的原则w 3. 适当联用降压药物：为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗 疗效不够时，可采用两种或以上药物联合 治疗。29药物治疗的原则w 4. 个体化治疗：根据患者年龄、性别、体重、种族、靶器官受累情况、是否合并其他心血管 危险因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青 光眼、肺心病等)、同时使用的药物、以前使用药物的副作用，对治疗的承受性来具体选择。30药物治疗的原则w 5.长期治疗：需长期降压治疗，不要频繁 改变治疗方案。血压平稳控制1-2年后，可根据需要逐步减少抗高血压
10、药的品种和 数量。31常用降压药物w 利尿剂w 受体阻滞剂w 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II 受体拮抗剂 (ARB)w 钙桔抗剂w 受体阻滞剂32降压治疗的选择w 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保 证下的降压能力。w 不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用。同一类药物有 其共同的作用，即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即 个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物 的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。w 五类主要降压药，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。w 降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药
11、物的作用、代谢、不 良反应和药物相互作用33治疗对象的个体状况w 对象有否其他心血管病危险因素w 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病w 对象有否受降压药影响的其他疾病w 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用w 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及 其力度w 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付 能力w 病人以往用药的经验和意愿34不同类降压药在某些方面的可能 的相对优势w 预防卒中：ARB优于阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。w 预防心衰：利尿剂优于其他类。w 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB 优于其他类。w 改善左室肥厚：ARB优于阻
12、滞剂。w 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿剂或阻滞剂 。w 可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性。35利尿剂w 排钾性利尿药：噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等；吲哒帕胺。w 袢利尿剂如呋塞米、依他尼酸、布美他尼 。w 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛 利。36噻嗪类w 代表药物氢氯噻嗪w 疗效：n使4580%患者血压80次/分)的中青年患者n心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛）n陈旧心肌梗死n高危冠状动脉疾病n阵发性室上性心动过速和房颤n甲亢n周期性偏头痛45-阻滞剂w 禁用：n心脏传导阻滞n哮喘n慢性阻塞性肺病n周围血管病患者w 慎用n胰岛素依赖性糖尿病患者46-阻滞剂w 不
13、良反应：支气管痉挛、心功能抑制。 47用药监测w 非选择性-阻滞剂增加甘油三酯，减少 HDL，血脂异常患者需监测血脂w 静止心率60次/分，无传导阻滞w 停药：需慢停。否则可引起血压反弹，心 绞痛发作。应每3天减少50%。48钙拮抗剂w 适应证：可用于各种程度的高血压,尤其在老年高血压或 合并稳定型心绞痛时。w 禁用慎用：心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡 啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）。不稳定性心绞 痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。w 不良反应：二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红；非二氢吡 啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制。49血管紧张素转换酶抑制剂w 作用机制w 主要品种w
14、 肾排泄：贝那普利、依那普利、雷米普利w 肝肾双通道排泄：卡托普利、福辛普利、 培哚普利w 肝排泄：莫西普利50血管紧张素转换酶抑制剂w 适应证：主要用于高血压合并糖尿病,或者 并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的 患者。 w 禁用慎用：妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰 竭(血肌酐265mol/L或3mg/dL)患者禁用 。 w 不良反应：咳嗽、血钾高、血管性水肿。 51血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦(Losartan)、缬沙坦(Valsartan)w 适用和禁用对象与ACEI相同,目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。w 不良反应：血管性水肿（罕见）、高血钾52单药治疗w 用于原始血压接近于目标血
15、压的患者w JNC7定义为SBP高出20mmHg，DBP高出10mmHg（即1级高血压）53联合治疗w 2级及以上高血压w 降压困难者n糖尿病n慢性肾病w 具有多种适应症54降压药的联合应用55联合用药w 利尿剂的联合治疗w 可疑的联合治疗(仅以降压为目的时）nACEI +-阻滞剂nARB +-阻滞剂w 固定剂量联合制剂nARB +利尿剂nARB+CCB56特殊人群的降压治疗w 老年人w 妊娠期57老年人w SBP 80岁，降压效果待评估w 合并前列腺肥大可优先使用受体阻断剂58妊娠w 妊娠 170/110mmHg须积极降压w 紧急降压n硝苯地平n拉贝络尔n肼苯达嗪 w 缓慢降压：n氧烯洛尔
16、不宜长期使用n阿替洛尔 不宜长期使用n甲基多巴n伊拉地平 不能和硫酸镁合用 59妊娠w 不宜使用：w ACEIw ARBw 利尿药60冠心病w 稳定型心绞痛：受体阻断剂或长效CCB 或ACEIw 急性冠脉综合征：受体阻断剂和ACEIw 心梗后：ACEI、受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂61高血压合并心衰w 症状较轻：ACEI、受体阻断剂w 症状较重：ACEI、受体阻断剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂、袢利尿剂w 积极使用 62高血压合并糖尿病w 降压目标：130/80mmHg 老年糖尿病： 140/90mmHgw 治疗策略nSBP130139 mmHg或DBP 8089mmHg：可先进行 不超过3个月的非药物治疗n血压140/90mmHg：直接开始药物治疗n已出现微量白蛋白尿：直接开始药物治疗63高血压合并糖尿病药物选择：w 首先考虑AC
