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1、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease）董凤伟 定 义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉 挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心 脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心 病。亦称缺血性心脏病。流行病学男性3574岁人群中冠心病死亡率1999年 病因血脂 异常吸烟糖尿病 和糖耐 量异常 年龄 性别高血压主要 危险 因素肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖 和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素 ： 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染近
2、年来发现的危 险因素还有：临床分型p 无症状性心肌缺血p 心绞痛p 心肌梗死p 缺血性心肌病p 猝死 急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 包括：ACS的病理基础斑块内出血 不 稳 定 粥 样 斑 块 斑块纤维帽破裂 血小板在局 部激活聚集 红色血栓血管痉挛主要内容p心绞痛p心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点不稳定型心绞痛 发病机制 临床表现 治疗要点（一）稳定型心绞痛stable angina pectoris是在冠状动脉狭
3、窄的基础上，由于心 肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧的临床综合征。p 劳累 p 情绪激动 p 饱餐 p 寒冷刺激 p 急性循环衰竭常见诱因病因与发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化 供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的“求”增 加 心肌血液的“供”减 少 临床表现症状部位性质诱因持续时间缓解方式 体征以发作性胸痛 为主要临床表 现，典型的疼 痛特点：主要在胸骨体上段或中段之后可波 及心前区，界限不很清楚，常放射至左 肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈 、咽或下颌部。 部位n n压迫、发闷、紧缩、 烧灼感，但不尖锐n不象针刺或刀割样痛 ，偶伴濒死感n发作时病人常不自觉 地停止原来的
4、活动 性质n体力劳动n情绪激动n饱餐诱因 寒冷 吸烟 心动过速 休克疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 持续时间休息或含服硝酸甘油可缓解。缓解方式实验室及其他检查 心电图 多排探测器螺旋X线计算机断层显像 放射性核素检查 冠状动脉造影 静息心电图 发作时心电图 24小时动态心电图监测诊断要点诊断仍有困难者，可考虑 心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影 根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉
5、成形术 外科治疗运动锻炼疗法 n休息n药物治疗扩张周围 血管，减轻 心脏负荷 硝酸酯制剂硝酸甘油 硝酸异山梨酯扩张冠状动 脉增加冠状 动脉血流量硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗受体阻滞剂n作用降低血压、减慢心率 ，减低心肌收缩力， 降低心肌氧耗量 n注意事项小剂量开始，以免 引起低血压，停用 时应逐步减量 n不宜应用低血压、支气管哮 喘、心动过缓、 度或以上房室传导 阻滞 调整血脂药物治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（ 100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl） 他汀类贝特类（
6、二）不稳定型心绞痛unstable angina pectoris，UAP除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制不稳定斑块斑块内 出血 表面有 血小板聚集 斑块纤维帽 出现裂隙 刺激冠状 动脉痉挛 不稳定型心绞痛临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、 程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药 物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发 作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心 绞痛。严重程度分级高中低病 情 ST段持续时 间 就诊前48h内反
7、复发 作下移1mm （静息时）20min就诊前1个月内（但 48h内未发）发作1次 或数次，静息心绞痛 及梗死后心绞痛 下移1mm （发作时）20min 新发生或原有劳力性 心绞痛恶化加重 下移1mm （发作时）20min治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗常用护理诊断/问题疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关护理措施及依据疼痛 休息与活动 心理护理 吸氧 疼痛观察 用药护理 减少或避免诱因 含服硝酸甘油片后 延迟见效或完全不见效 可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增 加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸
8、甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。 静脉滴注硝酸甘油 的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸活动无耐力 评估活动受限程度 制定活动计划 活动中不良反应观察与处理 心绞痛发作时应立即停止活动 ，休息，不稳定型心绞痛者可卧床 休息。 活动安排 避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长 时间工作 适当运动有利于侧支循环 的建立，提高病人的活动耐力 。其他护理诊断/问题潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关 。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预 防心绞痛
9、发作的知识。健康指导改变生活方式 合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力 避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查 外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存 放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效 。 用药护理二、心肌梗死 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点 护理评估 常用护理诊断/问题 目标 护理措施及依据 评价 其他护理诊断/问题 健康指导每10万人口年死亡率 19861988，WHO男性女性病因与发病机制临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时 心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状 。心绞
10、痛发作较以往频繁、性质较剧、持 续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素 不明显。 症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭以室性心律失常最多，室颤 是急性心肌梗死早期，特别是 入院前主要的死因。前壁心肌 梗死易发生室性心律失常，下 壁心肌梗死易发生房室传导阻 滞及窦性心动过缓。 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg ，且病人表现为烦躁不安、面色苍白 、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休 克表现。主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏 舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症 状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静 脉怒张、肝大、水
11、肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰 竭表现，伴血压下降。并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征实验室及其他检查心电图特征性改变ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 ST段明显 抬高呈弓 背向上型 宽而深的Q 波（病理 性Q波）， T波倒置 R波增高 ，ST段压 低和T波 直立并增 高无病理性Q波，有普 遍性ST段压低 0.1mV，但aVR导 联ST段抬高，或有 对称性T波倒置无病理性Q波， 也无ST段变化， 仅有T波倒置变 化非ST段抬高AMI 动态性改变在起病数小 时内可无异 常或出现异 常高大两肢 不对称的T波ST段抬高
12、AMI 动态性改变n数小时后，ST段明显抬 高，弓背向上，与直立 的T波连接，形成单相 曲线；数小时2天内 出现病理性Q波，同时R 波减低，为急性期改变 。Q波在34天内稳定 不变，此后大多永久存 在 ST段抬高 AMI 动态性改变如果急性心肌梗死 早期不进行治疗干 预，抬高的ST段可 在数日至2周内逐渐 回到基线水平，T波 逐渐平坦或倒置， 为亚急性期改变。 ST段抬高 AMI 动态性改变ST段抬高 AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称 ，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则 表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外 ）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终 不出现Q波。 ST段
13、抬高性AMI 的定位诊断、 aVF下壁、aVL高侧壁前 间 壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局 限 前 壁广泛前壁正 后 壁V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死V1V3导联 急性前壁心肌梗死V1V5导联 广泛前壁心肌梗死超声心动图 放 射 性 核 素 检 查 实验室检查 血液检查血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34dAST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白
14、2h 12h 2448h 诊断要点急性心肌梗死的诊断标准必须至 少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。一般治疗 休息 吸氧 监测 阿司匹林 解除疼痛 治疗要点再灌注心肌 冠脉介入治疗溶栓治疗起病36h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注溶栓疗法n适应证n禁忌证n药物应用两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联 0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示急 性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间 12h，病人年龄75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁， 经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h ，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高 者可考虑。 适应证既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年 内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（24周）活动性内脏出血（月经 除外）；可疑主动脉夹层；禁忌证入院时严重而未控制的高血压（ 180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（3周）外科大手术；妊娠；活动性消化性溃疡； 禁忌证近期（24周）创伤史，包括头部 外伤、创伤性心肺复苏或较长时间 （10min）的心肺复苏；近期（
