《呼吸机辅助通气治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸机辅助通气治疗（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸机的临床应用一呼吸机的治疗作用v改善通气功能，维持呼吸道内气体流动；v改善换气功能；v减少呼吸肌做功。 二呼吸机的指征v由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧 和二氧化碳气体交换障碍。v肺內巨大分流所造成的严重低氧血症，外 来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。 v在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手 术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防 性短暂呼吸机支持。 二呼吸机的指征v某些情况下，可暂时人为过度通气，以降 低颅内压;或在严重代谢性酸中毒时增加呼 吸代偿。v在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受 限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼 吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留 。 三呼吸机治疗的
2、相对禁忌证v大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 ；v伴肺大泡的呼吸衰竭； v张力性气胸； v心肌梗塞继发的呼吸衰竭；v重症肺结核。 四呼吸机应用指标v呼吸频率30次/分； v肺活量55Hg(急性呼衰时) 。呼吸系统v上呼吸道： v鼻和鼻腔 v 过滤、湿化、加温 v咽 v喉呼吸系统v下呼吸道： v气管 v支气管 v终末细支气管 v肺泡 v (肺内气体交换)整个呼吸过程v肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出 。 v肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳 在肺泡毛细血管内外的交换扩散。 v 静脉血 动脉血 v血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分， 将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血
3、管 v细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳 在细胞间的交换扩散 动脉血 静脉血v胸锁乳突肌 - 将胸骨向上提升 v前锯肌 - 提升多数肋骨 v斜角肌 - 提升头两条肋骨 v外肋间肌 - 扩张胸膛v腹直肌 - 向下拉到低位肋骨，同时将 腹内物向隔膜下压 v内肋间肌 - 压下胸膛五呼吸机的工作原理和分类v定压型:v以气道压力做为切换参数。呼吸机产生气 流，进入呼吸道，使肺泡扩张，胸、肺被动 扩大，呼吸道内压力不断升高，达到预定压 力值后，气流终止，开始呼气，此时气道内 压力不断下降，达到另一预定值，气流再次 发生。五呼吸机的工作原理和分类v定容型:v以容量做为切换参数。呼吸机将预定的潮气量通过
4、人呼吸道，它保证在预定的压力范围内受潮气量，不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响。五呼吸机的工作原理和分类v定时型:v以时间作为切换参数。预设吸气及呼气时 间进行切换。潮气量则由吸气流速加以控制 ，故基本上和定容型相仿，但由于吸气流速 除由呼吸机工作决定外，还受气流阻力影响 。 五呼吸机的工作原理和分类v高频呼吸机：呼吸频率大于60次/分，潮 气量150毫升，吸气时间在0.001-0.1秒。高频正压通气：频率60-100次/分。吸气 时间百分比25 次/分时）则需加大。v氧浓度： 30-50%目瞪口呆目瞪口呆七呼吸机工作模式v控制呼吸v采用时间切换方式， 呼吸机控制病人的 潮气量、频率和吸/呼比
5、v病人的自主呼吸努力不能触发送气v适用：呼吸完全停止或呼吸极微的患者 七呼吸机工作模式v辅助呼吸v呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动 作所产生的气道内负压所触发，但输入气量 则由机器的预定值提供，采用压力或流量触 发形式v适用：有自主呼吸，但通气不足 七呼吸机工作模式v控制辅助v同时具有上两种模式功能v如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生 吸气触发；反之，则由机器预定频率送气。 当病员呼吸增强，由控制呼吸过度到辅助呼 吸时，可采用此种方式七呼吸机工作模式v间歇指令呼吸和同步间歇指令呼吸 v呼吸机按预定频率，定时触发或在一定时 间范围内由气道内负压触发 v在指令呼吸的同期，则病人在呼吸回路持
6、续气流中自主呼吸。此法可避免通气过度， 帮助病人撤机前呼吸锻炼，且能改善通气/ 流比，增加舒适感 七呼吸机工作模式v压力支持呼吸v病人通过呼吸机在自发吸气时从呼吸机设置的安心、按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持 七呼吸机工作模式v呼气末正压呼吸v指呼气末气道开口处的压力维持高于大气压，可增 加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，改善通气 ，提高动脉血氧分压。但由于增加气道内压，可是使 正常肺泡过度充气造成死腔增加，并易造成肺损伤， 减少心排出量v应正确了解其生理影响，合理应用，一般用于当吸 入氧浓度、达40-50%，而PaO2小于60mmHg,peep宜从 小开始，5-25cmH2O
7、，以病人舒适为宜 七呼吸机工作模式v持续气道正压呼吸v整个自主呼吸周期中，气道开口处压力均维持高于大气压。v目前用于弥漫性肺疾病或OSAS。 呼吸机设置重要参数v潮气量 v呼吸频率 v吸呼（IE）比 v氧浓度（FIO2） v呼气末正压 （PEEP）呼吸机设置重要参数-潮气量v610ml/kg（理想体重） vARDS的病人潮气量为6ml/kg v阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg v神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg v若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症） v胸壁顺应性下降时，可提高平台压呼吸机设置重要参数-呼吸频率v呼吸频率潮气量
8、分钟通气量（理想状态）v设定次数为1215/min，MV达710L/min，潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数，为避免auto-PEEP需降低呼吸频率 v调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 v避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP v由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）呼吸机设置重要参数-吸呼（IE）比v吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 v呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 v呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12） v若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延 长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数） v延长吸气时间
9、可增加气道平均压力，在一些病人中可提 高PaO2 I E反比（IE11）通气几乎无效 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto- PEEP人工气道建立v气管插管 v经口 v经鼻 v气管切开八机械呼吸与呼吸道的连接v面罩式鼻罩：疼痛v气管内插管：经口气管内插管，经口气管 内插管：2周内v气管切开术：出血，皮下气肿，气管黏膜 坏死，疤痕形成狭窄 插管经鼻经鼻经口经口气管造口术的适应证v气道阻塞 炎症/烧伤通气异常及先天性气管 畸形 v呼吸功能不全 肺气肿、哮喘 v外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术 v神经系统疾病 昏迷、破伤风，感染 v创伤 头面部九机械呼吸的并发症v气管插管、套管相关的并发
10、症：气管导 管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损 伤，皮下气肿 v机械通气治疗引致的并发症：通气不足, 通气过度，低血压，气压伤，其它脏器的 损害；肾、肝、肠道 v氧中毒 v呼吸道感染机械通气类型无创无创有创有创无创通气v相对禁忌证 v呼吸停止 v心血管状态不稳定 v病人不合作 v面部、食管、胃手术 v颅面创伤或烧伤 v误吸危险性大 v无法保护气道 v上呼吸道解剖结构病变 v极度焦虑 v过度肥胖 v分泌物多十呼吸机的撤离v机械呼吸机撤离的时机和基本条件：使用呼吸器的原发病因消失，如炎症控制，窒息解除等。全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及电介质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。 十呼
11、吸机的撤离循环状态稳定，停用静脉升压药或强心剂 ，在自主呼吸时，心率虽增加，但低于120次每分，无严重心率失常。x线胸片显示肺病情好转，无明显肺水肿，肺不张或气胸，胸部积液等。无明显腹胀，不会导致影响吸气肌群的效能。 十呼吸机的撤离气道管理良好，痰液清除理想，并有自 主咳嗽动作。 病人对口头命令有反应，情绪稳定，对 撤机有思想准备。 呼吸中枢完整，在辅助模式下，有自制 主呼吸。 12小时内未使用过肌松剂及镇静剂。 十呼吸机的撤离v撤机时呼吸机参数调整： （1）加快吸气流量（60升/分），减少呼 吸做功。 （2）减少触发负压，有-1-2cmh2o. （3）降低吸氧浓度为40%，但应保持氧分 压6
12、0毫米汞柱，在撤机前则增加至0.5。 十呼吸机的撤离（4）每分钟通气量应调氧分压达到正常水平。（5）peep减少至2-5 cmh2o。（6）减少呼气延迟。（7）每天减少呼气量50，达到其预期自发呼吸状态。 十呼吸机的撤离v撤机技术 （1）采用T导管逐步： v通过T导管，吸入氧浓度为40%逐步增加 自发呼吸时间，最初应用5-10分钟，渐增至 30-60分钟，每次自发呼吸后休息1-3小时， 每天3-4次，每次持续时间逐步延长。晚间 则继续呼吸支持，以保证足够的睡眠。十呼吸机的撤离 v如病人通过T导管呼吸可达8小时，则完成 一半过程，如能连续耐受24小时，则撤机成 功。在自主呼吸过程中，如出现心率增
13、快达 120次/分；严重心率失常；高血压，低血压 ，血压下降20mmHg；呼吸增快，10次/分 或达40次/分；肺动脉楔压或中心静脉压升高 ，PaO2上升5mmHg，过度烦躁、紧张、疲 劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。 十呼吸机的撤离（2）采用SIMV模式：未采用过此模式者，先确定SIMV频率，达到维持其足够的PaCO2水平。然后每次渐降2-4次/分，每24小时下调一次，保持氧合，而PaCO2水平增高。十呼吸机的撤离（3）采用压力支持呼吸模式：（PSV）提供一支持压力，以补充其潮气量水平，每次 减少3cmH2O。呼吸机治疗病种 急性呼吸窘迫综合征vSARS重症病例诊断标准：符合下列标准的
14、其中1条 可诊断为重症SARS多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片48小时 内病灶进展50 呼吸困难，呼吸频率30次分 低氧血症：吸氧35升分条件下，动脉 血氧分压（PaO2）70mmHg，脉搏容积血氧 饱和度（Sa02）50岁 无创正压人工通气(NIPPV)应用指征v呼吸次数30次/分或有呼吸窘迫的表现v吸氧3-5L/min条件下，Sa0260mmHg，Sa0290 时的PEEP水平。注意因PEEP的升高对循环系 统的影响 v3.应用压力限制的通气模式：采用压力控制 (PC)和双控制的模式(Dual-control,如：PRVC、 VAPS等)v4.必要时采用俯卧位通气的方式 镇静药物的使
15、用 v咪唑安定：先予3-5mg静注，再予0.05mg- 0.2mg/kg/h维持；v异丙酚，先予1mg/kg缓慢静注，再予1mg- 4mg/g/维持。v上述两种药物应交替使用，一般每种药物连 续使用不宜超过72小时。v肌松药可选万可松4mg静注，必要时可重复 使用。 人工气道管理 v注意口腔及牙垫的护理和导管的固定v注意气道的湿化v注意保持密闭状态下（通过带有活瓣的三 通阀）、不停机情况，进行吸痰等操作v 注意感染的预防和处理呼吸机治疗病种-重症哮喘 适应症：v出现严重呼吸困难，不能说话，大汗淋漓，意 识障碍v出现明显呼吸肌疲劳，即辅助呼吸肌参与运动 ，特别是出现上述胸腹部矛盾运动 v 呼吸频
16、率30次/分，在吸入氧浓度为50-60% 时，PaO250mmHgv除外其他原因所致心动过速或低血压、成人心 率140次/分 机械通气方式v选择机械通气方式时应注意的三个原则1.减少每分钟通气量2.延长呼气时间3.避免肺过度充气。重症哮喘的几种通气方式v低通气量机械通气：在纠正低氧血症的前提下， 尽量采用较低的分钟通气量8ml/kg体重,呼吸频率（RR） 10-14次/分。v邓伟吾：只要正确调整吸入氧浓度和机械通气呼吸通气 量，在低氧血症得到纠正的情况下，若PaCO290%即可。 撤机注意事项v对缓解期长期存在慢性呼吸衰竭的COPD患 者，撤机前不宜降至正常范围。vCOPD并慢性呼吸衰竭时，由于肾脏对酸硷 失衡的代偿作用，易发生代谢性碱中毒，对 自主呼吸抑制，氧离曲线左移，组织缺氧， 对撤机极为不利，故应注意撤机过程患者酸 碱平衡问题。撤机注意事项（续）vCOPD患者
