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1、第四章 常见症状 症状(symptom)：是指患者主观感受到不适或 痛苦的异常感觉或病态改变 体征(sign)：是指医生或其他人能客观检查到 的改变 症状学(symptomatology)是研究症状的识别、 发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作 用第一节 发 热定义机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体 温升高超出正常范围概 述 正常体温 ，波动 测试方法 口腔、腋下、肛门 影响体温因素：年龄、性别等 体温调节 中枢（下丘脑）产热 散热 正常体温在不同的个体、不同的环境下有一 定的波动。一般波动不超过1。24小时内下午较早晨体温稍高剧烈运动、劳动、就餐后妇女月经期间及妊
2、娠期高温环境不同个体1、致热源所致的发热 A、外源性致热源： 如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌坏死物质、抗原 抗体复合物等，激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单 核巨噬系统，使其产生内源性致热源。B、内源性致热源：如白介素、TNF、干扰素等通过血脑屏障直接作用于体温调 节中枢的体温调节点，使调定点上升，体温调节中枢必须对体 温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加 或通过运动神经使骨骼肌阵缩（寒战），使产热增多； 交感神经兴奋使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少 。发热机制发热机制外源性致热源内源性致热源血脑屏障下丘脑体温调定点上移皮肤血管收缩 骨骼肌紧张寒战散
3、热 产热体温升高2、 非致热源性产热A、 体温调节中枢直接受损 如：颅脑外伤 B、 引起产热过多的疾病 如：甲亢 C、引起散热减少的疾病 如：广泛皮肤病一、感染性发热： 各种病原体如细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、 寄生虫等 二、非感染性 1、无菌坏死物质的吸收： A、 机械性、物理性、化学性损害，如大面积的烧伤 B：因血管栓塞或血栓形成引起的脏器梗塞或肢体坏死 C：组织坏死与细胞破坏如癌症、溶血反应等。病因与分类2、抗原抗体反应 如：风湿热、药物热等 3、内分泌代谢障碍 如：甲亢、重度脱水 4、体温调节中枢功能失常 l 体温可达40-42 l 无汗，昼夜改变不大 l 对解热药物无效 l
4、 常见于机械性如颅内出血、颅骨骨折等；化学性 ，如重度安眠药中毒；物理性如中暑5、皮肤散热减少 如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等。 6、自主神经功能紊乱 A、 原发性低热 热型较规则，体温波动范围小，多在0.5以内 B、 感染后低热 感染恢复后中枢对体温的调节功能未恢复。 C、 夏季低热 仅发生于夏季，连续数年可自愈，多见于幼儿。 D、生理性低热 如精神障碍、月经期及妊娠期。一、发热的分度 A、低热 37.3-38 B、中度发热 38.1-39 C、高热 39.1-41 D、超高热 41以上临床表现临床表现二、发热的临床过程及特点 （一）体温上升期 骤升 体温在几小时内达到39-40或以上，常 伴
5、有寒战。小儿易发生惊厥。 见于疟疾、输液或某些药物反应等缓升 体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不 伴有寒战。如伤寒、结核病。（二）高热期是指体温达到高峰之后，保持一定的时 间，持续时间的长短可因病因不同而异。疟疾 持续数小时大叶性肺炎、流行性感冒持续数天伤寒持续数周体温高于体温调定点水平，寒战消失（三）体温下降期骤降是指体温于数小时内降至正常，有时可略低于正常。见于疟疾、输液反应等渐降是指体温在数天内逐渐降至正常。如伤寒、风湿热等。热型及其临床意义 发热患者在不同时间测得的体温数 值分别记录在体温单上，将各体温 数值点连接起来成体温曲线，该曲 线的不同形态，称为热型。稽留热 体温恒定在39-
6、40以上的水平，达数天或 数周，24小时体温波动不超过1 见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 弛张热弛张热 体温常在39以上，24小时波动超过2，但都在正常以上 。 见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症。间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又降至正常水 平，无热期可持续一到数天，如此反复交替。 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热波状热 体温逐渐升至39以上，持续数天后，又逐渐降至正常，持 续数天后又逐渐升高，如此反复交替。 常见于布鲁氏病、恶性淋巴瘤等。回归热 体温急骤上升至39以上，持续数天， 然后又急骤降至正常水平。 见于回归热、霍奇金病等。消耗热 高热，每日体温波动很大，达3-5
7、，并反 复发生寒战。见于严重结核病、败血症、脓毒血症等。 双峰热 24小时内体温出现两个高峰，见于败血症。不同的发热性疾病各具有相应的热型，但应 注意抗菌素的影响和个体差异。一、伴有寒战 1、一次性寒战 见于大叶性肺炎、输血及输血反应 2、反复发生寒战高热 见于败血症、感染性心内膜炎、疟疾、急性胆囊炎、 急性肾盂肾炎、淋巴瘤 3、后背部有发冷的感觉 俗称畏寒，多见于病毒感染。发热的伴随症状发热的伴随症状二、伴有皮疹 1、发疹性传染病 发热后皮疹出现的时间有较为固定的关 系l第一日后出现皮疹 见于水痘l第二日后出现皮疹 见于猩红热l第三日后出现皮疹 见于天花l第四日出现皮疹 见于麻疹l第五日出现
8、皮疹 见于斑疹伤寒l第六日出现皮疹 见于伤寒发热与皮疹的出现没有固定的关系风湿热 药物热 系统性红斑狼疮 败血症 变应性亚败血症 三、伴有出血倾向流行性出血热 、 钩端螺旋体 、急性白血病 、急性血小板减少性紫癜 四、伴有淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症、 急性淋巴细胞白 血病、 霍奇金病、 血管性免疫母细胞淋巴 结病、转移瘤炎症、自身免疫反应五、伴有脾脏肿大 恶性组织细胞增多症 、黑热病 、 疟疾 、伤寒六、伴有腹痛 急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、肾盂肾 炎、肠系膜淋巴结炎、肝脓肿、急腹症等七、伴有胸痛 大叶性肺炎 、胸膜炎、 肺脓肿 、心肌梗 塞。八、伴有头痛 中枢神经感染九、伴有明显的肌肉
9、痛 皮肌炎 旋毛虫病 军团病 钩端螺旋体病。 十、伴有神志障碍 中枢神经感染 感染中毒性脑病 脑软化。十、伴有休克 大叶性肺炎、中毒性菌痢 败血症 、流行性出血热。十一、发热伴昏迷 流行性乙型脑炎、斑疹伤寒 流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑、脑出 血、巴比妥类药物中毒问诊要点 起病时间、季节、缓急、病程、诱因等 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗 询问各系统症状 诊治经过（药物、剂量、疗效） 患病以来一般情况 传染病接触史、疫水接触史、手术、流产或 分娩史等第二节 皮肤粘膜出血 (Mucocutaneous hemorrhage) 概 念由于机体的止血与凝血功能障碍引起的全 身性或局限性皮肤粘膜自发
10、性出血或身体 的某些部位遭受轻微创伤后，出血不止的 一组临床表现。五个基本病因 血管壁缺陷 血小板数量及功能异常 凝血因子缺乏或活性降低 血液中抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进病因及发生机制血管壁功能 Capillary wall function正常时小血管壁收缩具有止血作用血管破损小血管收缩血缓慢流初期止血血管壁功能异常 Capillary wall defect 遗传性出血性毛细血管扩张症(Hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasis) 过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机械性紫癜(purpura) 严重感染、动脉硬化、VitC和Vitpp
11、缺乏、化学物质或药物中毒血小板止血功能 血管损伤palt 相互粘附、聚集成白色血栓阻塞伤口palt膜磷脂 磷脂酶释放花生四稀酸转化血栓烷进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用促进局部止血血小板异常 Platelet abnormality 血小板数量异常血小板减少： 生成减少：再障、白血病破坏过多：ITP消耗过多：DIC血小板增多： 原发性：骨髓增生性疾病继发性 脾切除后 血小板功能异常： 遗传性：血小板无力症继发性：药物、尿毒症凝血功能 coagulation faction凝血过程的三个阶段 凝血活酶的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成 抗凝与纤溶系统凝血功能障碍 Coagulation
12、abnormality 血液中凝血因子缺乏或活性降低 遗传性: 血友病、低纤维蛋白原血继发性：严重肝病、VitK缺乏 循环血液中抗凝物质增多：抗凝药物、肝素样抗凝物质增多 纤溶亢进：原发性纤溶亢进继发性：临床多见（DIC）临床表现（一）Clinical manifestation 瘀点 （petechia） 紫癜 （purpura） 瘀斑 (ecchymosis) 皮下血肿（hematoma） 血疱 鼻出血 牙龈出血瘀点 petechia 特点：直径5mm 初：暗红或紫色后：黄褐色、黄色或黄绿色约两周完全吸收 部位 易摩擦、磕碰处、针刺处 提示 血管壁缺陷、凝血障碍 大片 严重凝血障碍、纤溶亢
13、进、严重血小板减少和功能异常 皮下血肿（hematoma）：大片出血伴皮肤隆起 血疱 暗黑、紫红水疱状出血常见于口腔、舌 鼻出血（鼻衄） 牙龈出血 血小板减少、严重凝血障碍维生素缺乏临床表现（二） 血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑 血小板减少：广泛 血小板病：轻微 （皮下、鼻出血月经过多、手术出血不止） 凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血软组织血肿、关节腔出血）伴 随 症 状 accompanying symptoms 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 DIC 肝病：黄疸 血友病：自幼轻伤后出血不止问诊要点1、明确是否有出血倾向（1）皮肤粘膜瘀点、瘀斑皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之 不褪色
14、，统称为紫癜，区别：皮疹，小红痣。瘀点：直径小于2mm紫癜：直径3-5mm瘀斑：大于5mm 毛细血管壁缺陷及血小板异常所致真皮或皮下组织出血（2）软组织及内脏出血 软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血肿凝血因子缺乏或活性降低所致。问诊要点2、出血特征不同止血机制异常的出血特征一次性止血异常 二次性止血异常原 因 血管、血小板异常 凝血异常出血部位 皮肤、粘膜范围广泛 深部组织血肿关节腔内出血 瘀点、瘀斑 多见 少见 止血方式及效果 压迫止血 输新鲜血浆或成分输血效果好诱 因 自发出血多见 外伤引起多见问诊要点3、年龄与性别 幼年先天性或遗传性出血疾病 老年老年性紫癜 年轻女性单纯性紫癜 男性血友病甲，关节腔出血问诊要点4、出血的程度及持续时间外伤或术中出血量多时间长提示出血倾向。5、出血的部位及其数目6、出血的性状无诱因自发性出血问诊要点7、出血的既往史有些有遗传因素，在幼年时期发病，如血友 病8、出血的诱发因素感染、服药史、抗凝治疗、接触化学物品、 放射线问诊要点9、伴随症状 伴上感前驱症状血小板减少性紫癜，过敏性紫癜 伴关节痛、腹痛、便血、血尿过敏性紫癜 紫癜出现于服药后药物性紫癜 伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状血小板减少性紫癜 伴肝、脾、淋巴结肿大及发热、骨痛白血病、淋巴瘤 伴重症感染，休克播散性血管内凝血水 肿 edema一、定义及分类 二、发生机制 三、产生
