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1、头痛的诊治策略头痛的诊治策略福建省立医院神经内科 陈兴泳目 录一、头痛的概述二、头痛的发生机制三、常见头痛的分类与诊治1.偏头痛2.紧张性头痛3.丛集性头痛4.颈源性头痛5.慢性颅脑外伤后头痛6.药源性头痛7.颅内压相关性头痛 四、头痛的诊治思路五、头痛病例实战演练一、概 述病人头痛,医生也头痛-话说头痛头痛是门诊及急诊 最常见的症状和多 见的主诉是许多疾病或某些致死 性疾病的主要症状之一概 述头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状我国有近90的男性和95的女性一生中有过头痛的体验头痛不仅发生于成人，亦见于小儿头痛的分类2004年，国际头痛学会（ International Head
2、ache Society,IHS） 将头痛分为三部分：1. 原发性头痛 多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型 2. 继发性头痛 局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染 、肿瘤、创伤、脑血管病等3. 脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级二、头痛的发生机制二、头痛的发生机制血管的收缩与扩张，以及脑血流变化大脑功能障碍脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张颅周及颈项部肌肉收缩异常等脑神经痛觉纤维的活化神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺 (5-HT)、 内啡肽 等原发性头痛的发生机制1. 血管学理论 脑血管在头痛的产生过程中起着重
3、要的作用。偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张 2. 神经学理论 大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等 ，出现痛觉过敏、 痛觉超敏三、常见头痛的分类与诊治1.偏头痛 2.紧张性头痛 3.丛集性头痛 4.颈源性头痛 5.慢性颅脑外伤后头痛 6.药源性头痛 7.颅内压相关性头痛1.偏头痛（Migraine）以发作性血管-神经功能障碍伴反复发生的一侧或双侧头痛 ，而间歇期完全正常为临床特征临床最常见的特发性头痛发病率约15%，女男临床表现典型偏头痛 （占1518%）先兆表现：视觉表现为亮光、暗点、异彩、黑朦、偏盲等 （多于头痛前1h发生，持续5-60min)头痛性质：剧烈头痛
4、，呈搏动性或钻痛，常伴恶心、呕吐 、畏食；病人面色苍白、精神萎靡、畏光、畏声持续时间：数小时至十余小时，睡眠后消失普通型偏头痛 （占80%）1)先兆表现：不明显，可有胃肠不适和情绪改变 2)头痛性质：左右不定，亦可双侧同时发生 3)持续时间：持续13日特殊类型偏头痛 （占25%） 1)眼肌瘫痪型偏头痛：同侧眼肌瘫痪，持续数日至数周恢复，多次发作 后，瘫痪可持久不愈 2)偏瘫型偏头痛：先出现偏瘫和/或偏身感觉减退，后出现同侧或对侧头 痛，头痛消退后数日偏瘫症状方能恢复，也可部分残留 3)基底动脉型偏头痛：儿童及青春期女性多见，先兆症状包括视觉症状 和脑干症状，持续半小时后出现枕部头痛，数小时至数
5、日后消失 4)偏头痛等位发作：周期性发生某些症状而无头痛，或与头痛交替出现 。如闪光暗点、腹型、偏瘫偏麻、复发性眩晕和精神型诊断要点据长期反复发作史及家族史，一般诊断不难但需注意与丛集性头痛、其他血管性头痛及癫痫鉴别麦角胺治疗有效则有助于明确诊断普通型偏头痛的诊断标准1、头痛持续4-72小时2、至少有下列四条中的两条 （1）单侧 （2）博动性头痛 （3）中-重度头痛，限制了其日常活动 （4）上下楼梯或类似的活动可加剧头痛3、至少有以下之一：恶心呕吐、怕光怕声4、至少发作5次以上体检无异常，如有异常也与偏头痛无关典型偏头痛与特殊类型偏头痛1至少发作2次以上2 至少有以下中的3条：（1）1次以上可
6、逆性大脑皮质或脑干症状（2）至少有一次先兆超过4分钟或二种以上先兆连续出现（3）先兆不超过60分钟，如有一种以上先兆则时间顺次延 长（4）头痛在先兆后出现，但两者之间可有一个超过60分钟 的无症状期。3 至少有下列一条： （1）体检无异常 （2）有异常但与偏头痛无关治疗要点发作时的治疗1）轻症：非甾体类消炎镇痛药阿司匹林、布洛芬、 吲哚美辛等2）重症：首选麦角衍生物类二氢麦角胺0.251.0mg im 麦角胺23mg,鼻腔内给药5-羟色胺受体激动剂舒马普坦、佐米格等预防发作发作频繁者可选用以下药物预防：1）苯噻啶从0.5mg/d开始，逐渐加至2mg/d2）受体阻滞剂：普萘洛尔 1040mg p
7、.o bid3）钙通道阻滞剂：氟桂利嗪 5mg p.o Qn2. 紧张型头痛 （Tension-type headache）是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉 重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型病因与病理生理 (一)肌肉因素 骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起 疼痛 (二)血管因素 小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是 产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但 有40病人症状加重。 (三)精神因素 几乎所有病人都有明显的焦虑，74的病人显著情绪紧张，35表现 为忧郁，说明精神因素占重要的地
8、位临床特点好发于青年人，女性发病率显著高于男性起病方式：缓慢起病逐渐加重头痛部位：多在两颞、后枕部及头顶部头痛性质：钝痛和束带样紧箍感持续时间：30分钟-7天头痛程度：轻-中度，不影响病人的日常生活伴随症状：失眠、焦虑、忧郁、就医积极诊断依据A头痛发作至少有10次符合下述BD标准B头痛持续30分钟到7天C至少有下列两项疼痛特点 1. 压迫或紧箍感(非搏动性) 2. 中度疼痛，不影响日常生活 3. 双侧性 4. 不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛D.具有以下两项 1无恶心或呕吐 2不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E不归因于其他疾患发作性紧张型头痛的诊断标准慢性紧张型头痛的诊断标准 A. 头痛平均每个
9、月为15日以上，持续3个月以上 （180日/年），且符合BD各项标准 B头痛可能持续数小时 C至少符合下列疼痛特点中的两项 1疼痛位于两侧 2疼痛性质为压迫性或紧箍性 3疼痛程度为轻度或中度。 4头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。 D具有下列两项 1仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。 2无呕吐。 E不归因于其他疾患。治疗 (一)药物治疗 急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药 后反跳 (二)神经阻滞疗法：星状神经节阻滞、痛点阻滞或枕大小神经阻滞 (三)物理疗法 能松弛紧张的骨骼
10、肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经 皮电刺激、离子导入治疗等。 (四)心理疗法 心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增 强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用3. 丛集性头痛3. 丛集性头痛丛集性头痛（cluster headache）常常固定于头部一侧， 局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛病因尚不清楚，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有 关丛集性头痛的病因不清楚1、生物钟学说：认为是体内生物钟紊乱引起头痛的发生2、组织胺代谢障碍学说3、肥大细胞功能障碍学说4、前列腺素学说临床特点1. 头痛发作呈密集性、间歇性，一般持续2周至3个月，两 次发作的间歇至少14天
11、，但一般为几个月2. 大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧3. 发作时有剧烈头痛，难以忍受4. 每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为1015分钟 ，但可维持数小时(15180分钟)5. 伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状诊断标准A 至少有5次符合BD标准的头痛发作B 剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经 治疗持续15180分钟C 头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征 1. 同侧结膜充血和(或)流泪 2. 同侧鼻塞和(或)流涕 3. 同侧眼睑水肿 4. 同侧前额和面部出汗 5. 同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂 6. 躁动或不安宁D 发作频率：从每隔1天1次到每天8次治疗 (一)氧气疗法以
12、面罩吸入100氧气，1015分钟后，6070的病人症状可缓解吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张 (二)药物治疗1.舒马曲坦用于急性发作期。2.碳酸锂每日600900mg，连服两周为一个疗程。3.美西麦角每日34mg，连服56个月，间歇1个月。用于慢性丛集性 头痛和预防治疗。4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。5.泼尼松60 mg，早晨顿服，连服3天后减量。苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效 （三)神经阻滞疗法 在丛集性头痛发作期，神经阻滞对缓解剧烈头痛有较好疗效常采用糖皮质激素泼尼松龙12.550mg，或地塞米松510mg，加局麻药
13、 ，行枕下注射，或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁 阻滞，痛点阻滞和星状神经节阻滞等。4. 颈源性头痛由于高位颈部脊神经（C1C3）所支配结构的病损所引起的 以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征病因及病理生理 1.解剖学机制 颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根 ）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化 ，使C1C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛 2. 机械刺激学说 头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错 位、脱位、小关节变形、关节囊受损、 C1、C2、C3和枕大、小神经受压 或刺激引起头痛。3.炎症水肿学说 椎间盘突出症引起的疼痛与局
14、部炎症、水肿有关； 在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿 反应，使C1、C2、C3神经受压或刺激引起头痛临床表现1. 单侧头痛，疼痛首先发生于颈部或后枕部，随之扩散至 病变侧的额、颞、顶部及眶部；2. 疼痛呈刺痛，阵发性，无搏动性疼痛；3. 头痛发作持续时间不定，但常持续数小时；4. 颈部活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；5. 可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等诊断标准A.颈部症状和体征 1.颈部活动和(或)头部维持不适当体位时, 头痛症 状加重； 2.在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重； 3.颈部活动受限； 4.患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂 根性痛症状。B
15、.神经阻滞有显著效果注：根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持诊断C.头痛特点 1.中度痛，无跳痛及撕裂性疼痛； 2.头痛通常起于颈部，然后扩散至枕顶部 甚至额部； 3.头痛发作持续时间不等，一般数小时至 数周，转为慢性时呈持续性、波动性痛；D.其他重要特点 1.吲哚美辛、麦角胺类治疗无效； 2.女性多发； 3.有严重颈部间接创伤史；E.其他的一般特点 可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等治疗采取综合治疗方法药物疗法 第一线药物为NSAIDs神经阻滞疗法物理疗法 经皮电刺激、超激光、磁疗、热疗均可用于 颈源性头痛的治疗按摩牵引5. 慢性颅脑外伤后头痛颅脑外伤后头痛持续8周以上者由于慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性因素的复杂 关系，治疗常常困难每天和长期应用镇痛药也可能导致慢性药物性头痛对慢性颅脑外伤后头痛治疗，应重视心理治疗6.药
