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1、第十六章 肾功能不全 （Renal Insufficiency，RI）肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄功能： 代谢产物、药物、毒物 调节功能： 调节水电平衡；酸碱平衡； 维持血压 内分泌功能：肾素、促红素(EPO)、PGs 、活性VitD内生肌酐清除率占正常值的%临 床 表 现25 50 75 100肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期肾功能不全（RI）:病因引起肾功能严重障碍时，内环境发生紊乱，表现为：代谢产物蓄积水电解质、酸碱平衡紊乱伴有尿量、尿成分改变 引起的一系列病理生理变化肾脏内分泌功能障碍发病的疾缓与病程长短发病的疾缓与病程长短慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾
2、功能衰竭一、肾小球滤过功能障碍一、肾小球滤过功能障碍 GFR 125 ml/min1. 肾血流量减少2. 有效率过压3. 滤过面积4. 滤过膜通透性二、肾小管障碍二、肾小管障碍 重吸收、分泌、排泄重吸收、分泌、排泄1.近曲小管障碍2.髓袢功能障碍3.远曲小管、集合管功能障碍血压、血容量和血管收缩尿路梗阻、肾小管阻塞及间质水肿滤过面积急剧炎症、缺氧、抗原抗体复合物型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒吸收 NaCl，间质高渗（肾盂肾炎）第一节 RI的基本发病环节三、肾内分泌功能障碍三、肾内分泌功能障碍1. RAAS1. RAAS2. EPO 2. EPO3. 1,25-(OH)3. 1,25-(OH)2
3、2 D D3 3 D3(肝脏) 25-(OH)25-(OH)D D3 3 (肾脏)1,25-1,25-(OH)(OH)2 2 D D3 3 4. KKPGS 4. KKPGS 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(高血压)5. 5. 灭活灭活 PTHPTH、胃泌素、胃泌素第二节 急性肾功能衰竭(ARF)Acute Renal Failure概念：概念：病因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧降低，机体内环境出现严重紊乱的急性病理过程，表现为：水中毒， 氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒， 少尿型ARF非少 尿型ARF 一、ARF的原因与分类病因分为三类：肾前性、肾性、肾后性80%为急性肾小管坏死12%为原发性
4、肾实质性疾病所致5%为肾后性梗阻性肾病。（一）肾前性：肾脏血液灌注急剧减少，而无器质性病变。1.血容量的不足：大失血，胃肠失液，脱水 2.心输出量减少 心衰3.肝肾综合征 a：肾灌流不足；b：肾小管坏死4.血管床容量的扩张 过敏性休克功能性急性肾衰，持续灌注不足可导致肾小管坏死，发展为器质性肾衰。 （二）肾性肾衰肾脏实质性病变引起的急性肾功能衰竭。1.急性肾小管坏死(ATN) 肾缺血：持续性的肾脏血流灌注不足所致；肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。2.急性肾小球肾炎 感染后变态反应，两侧肾脏弥漫性肾小球损害溶血性链球菌，3-8岁儿童为
5、多见3.急性间质性肾炎 间质炎症水肿、炎症细胞浸润、肾小管退行性变化 感染：细菌、病毒、寄生虫等；药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等。4.急性肾血管疾病肾血管部分或完全闭塞后血流减少，影响肾小球的血管疾病 超敏反应性血管炎（过敏性紫癜） 纤维蛋白丝引起血管阻塞的疾病(血栓性血小板减少性紫癜)（三）肾后性肾衰 从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿。常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。 多为可逆性，早期无肾实质损害，肾小球有效滤过压，GFR ，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。2003年9月，有香港媒体指出，刘若英 （奶茶）因长期憋
6、尿，外加长期服用 利尿剂替脸蛋消肿，目前一个肾脏功 能几乎萎缩。20日，刘的助理说事情 没有那么严重。 二、急性肾功能衰竭(ARF)发病机制 GFR的下降是ARF 发病的中心环节。 肾小球、肾血管的功能紊乱GFR，涉及 肾小管功能障碍肾细胞的损伤ARF的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。(一)肾小球因素肾缺血和肾小球病变，均可使GFR下降，导致少、无尿1. 肾血流减少 ARF初期的主要发病机制(1) 肾灌注压降低 BP(2) 肾血管收缩 CA、RAAS、ET ，PG(3) 内皮细胞肿胀 缺血再灌注使氧自由基 ；“钠泵”失灵(4) 肾血液流变学变化 纤维蛋白原，粘度 ；红细胞、血小板聚
7、集 DIC2.肾小球病变肾小球肾炎、肾小球膜病变滤过面积减少(二)肾小管因素ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少。RI持续期，肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液返流入间质起重要作用。因此 ，不同病因及肾衰不同时期，其发病的主导环节不尽相同。1. 肾小管阻塞(1) 细胞脱落碎片(2) 肾小管管腔内压，有效滤过压 ，GFR(3) 异型输血的Hb、挤压综合征的Mb形成管型管型（cast）：在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或碎片 在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出。2.肾小管原尿返流持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ， 基膜断裂，尿液回漏至肾间质。原
8、尿返流间质水肿压迫肾小管 和毛细血管GFR少、无尿尿量减少肾间质水肿 压迫肾小管和血管囊内压增高，GFR（三）肾组织细胞损伤及其机制肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结 构的紊乱是ARF时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机制。 1.受损细胞 肾小管细胞小管破裂性损伤 基底膜破坏，肾小管各段均可受累坏死性损伤 但并非每个肾单位均出现损伤，肾毒性损伤 基底膜完整，主要损伤近球小管 ，可累 及所有肾单位，主要见于肾中毒。凋亡性损伤 肾中毒及肾缺血，细胞凋亡严重， 常发生在远端肾小管，表现为核断裂， 微绒毛消失，出现凋亡小体。(2) 内皮细胞内皮细胞受损时结构和功能异常表现： 内皮细胞肿胀
9、：管腔变窄，血流阻力 ，血流 ； 内皮细胞受损：血小板聚集与微血栓形成，毛细管内凝血； 释放舒缩血管因子失衡：前者 ，后者 (3) 系膜细胞内源性活性因子 (Ang、ADH) 及外源性药物 (庆大霉素 、腺苷) 可引起系膜细胞收缩肾小球血流阻力肾小球滤 过面积和Kf，进而促使 GFR。2.细胞损伤的机制细胞能量代谢和膜转运系统功能变化所致。 ATP产生及Na+-K+-ATP酶活性细胞内钙超载、细胞水肿、 Na+ 水潴留 自由基产生与清除 还原型谷胱甘肽（GSH） 磷脂酶活性三、ARF时的功能代谢变化少尿型ARF的发展过程：少尿期、多尿期和恢复期(一) 少尿期1. 尿变化 (1) 少尿或无尿(2
10、) 低比重尿(3) 尿钠高(4) 血尿、蛋白尿、管型尿400 ml/24h，进入多尿期，肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复，病情好转；早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠 等。 多尿可能的机制： 肾小球滤过功能逐渐恢复； 受损的肾小管上皮细胞开始修复； 渗透性利尿； 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。(三) 恢复期 一般发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12月。血非蛋白氮减少，水、电解质平衡紊乱得以纠正。少数由于肾小管上皮和基底膜破坏，出现肾组织纤维化，并转为CRF。非少尿型ARF（泌尿
11、功能障碍较轻肾小球损伤比肾小管 轻 ）氨基糖甙类的抗生素造影剂 急性肾小管坏死利尿剂、多巴胺和甘露醇 尿液冲刷化验指标 非少尿型 轻 400-1000ml/d 尿钠较少 氮质血症少尿型 重少尿型和非少尿型ARF可相互转化：利尿、脱水少尿型 非少尿型漏诊、治疗不当400-1000ml/d 尿钠 少 氮质血症少尿型非少尿型肾小球GFR 下降0-400 ml/d 尿钠 高 氮质血症肾小球损伤轻肾小管损伤轻比肾小球严重四、防治原则(一) 原发病的治疗积极治疗原发病；快速准确地补充血容量，维持有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物(二) 少尿期的治疗1. 控制输入液量；处理高钾血症2.
12、纠正酸中毒；控制氮质血症(三) 多尿期补充水、电解质和维生素(四) 恢复期加强营养第三节 慢性肾功能衰竭 （Chronic Renal Failure, CRF) 概念：病因使肾单位进行性破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，体内逐渐出现代谢废物潴 留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。一、病因（一）肾疾患 肾实质破坏 慢性肾小球肾炎、肾结核、肿瘤、全身性红斑狼疮、糖尿病和高血压（二）肾血管疾患 小动脉硬化、（三）尿路慢性梗阻 尿路结石、肿瘤、前列腺肥大二、发病过程肾脏储备能力强，CRF是一个缓慢而渐进的发展过程。 代偿期肾储备能力下降，残存肾单位功能性代偿和肥大，
13、 表现为肾小球滤过功能，肾脏的调节功能减弱。肾脏通过改变尿量、尿液成分和酸碱度调节内环境紊乱。不能耐受额外的负荷增加 感染、创伤及失血 组织蛋白分解加强肾血流减少，GFR 失代偿期肾实质进一步受损，其储备和代偿能力逐渐下降，残存肾单位已不能维持机体内环境的稳定，而逐渐出现RI以至RF的症状，最终以尿毒症告终。临床出现：多尿、轻度氮质血症、贫血和酸中毒、高磷血症、低钙血症。慢性肾功能不全的发展阶段GFR 内生肌酐清除率 氮质血症 临床表现(ml/min) 肾脏贮备能 正常值的 肾排泄和调节功能正常力丧失期 3060 30%以上 无 未出现任何症状 肾功能 25 25%30% 轻度,中度 可有酸中
14、毒，肾浓缩功能不全期 轻度损害（夜尿或多尿）轻度贫血肾衰竭期 1015 20%25% 较重 等张尿，代酸明显，水、钠潴留，低钙、高磷，严重贫血，轻度的胃肠道症状和精神神经症状尿毒症期 10 20% 严重 有全身性中毒症状，继发性甲状旁腺功能亢进症，明显水、电解质和酸碱平衡紊乱内生肌酐清除率占正常值的%临 床 表 现25 50 75 100肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期三、CRF发病机制1. 健存肾单位学说 (IN)2. 矫枉失衡学说3. 肾小球过度滤过学说4. 肾小管与间质细胞损伤学说1. 健存肾单位日益减少病因都导致病变肾单位功能丧失，健存肾单位代偿；健存肾单位日益减少，不足以维持正常泌尿，内环境紊乱，
