深静脉血栓与肺栓塞解健

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1、静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 诊治策略诊治策略山东省千佛山医院山东省千佛山医院 解建解建静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症( (VTE)VTE)主要 包括肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症( (PTE)PTE)和 深静脉血栓深静脉血栓( (DVT)DVT) 。特别是 PTE，因血栓堵塞肺动脉或其 分支，可引起严重病变甚至导 致患者猝死。大面积PTE 1h内死亡率可高达 95%。在一项前瞻性研究中，814 例最初存活的PTE患者中，第一第一 周内周内死亡7%，第一个月内第一个月内死亡 13%，三个月时三个月时死亡18%。PTE 已成为严重威胁人们生命安全的严重威胁人们生命安全的 四大死因之一。四大死因之一。美国

2、美国每年有60万DVT患者，其中5万 20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病仅次于肿瘤和冠心病 而为第三位死因而为第三位死因法国法国PTE每年发生率超过10万例，几几 乎和心肌梗塞一样常见。乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和英格兰和 威尔士威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5 万例，而在意大利意大利每年发生PTE的病例 不少于6万例在亚洲，在亚洲，过去一直认为DVT和PTE 的发病率比较低。然而最近研究发现 VTE的发病率一直在上升qq香港香港对近15年尸检患者研究发现， PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到 现在的2.8%qq韩国和日本韩国和日本的流行病学调查发现， VTE的发病率接近

3、欧美qq北大一院麻醉科北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间 233例大手术患者，于手术后310d进行超声 检查，DVT检出率为47.64%qq北京协和医院北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性 研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生 DVT危险因素者占88.3%，qq北京朝阳医院北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间 神经内外科488例卒中患者进行研究发现， DVT发生率为21.7%PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVTPTE-DVT国内的实际情况国内的实际情况深静脉血栓深静脉血栓(DVT)流行病学流行病学普外25% 妇妇科16% 髋髋关节节置换

4、换5060% 膝关节节置换换4084% 多发发性创伤创伤50% 心肌梗塞24% 脑脑外科22% 脊髓损伤损伤67100% 中风风55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756VTE的预防和治疗讨论内容讨论内容VTE形成的原因VTE的诊断血液淤滞静脉 壁损 伤血液 成份 改变血栓的形成血栓的形成Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环血流异常血流

5、异常长期卧床手术30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄40心脏病变-心房纤颤低温疗法血液成份改变血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉壁损伤静脉炎手术外伤VTEVTE高高 危因素危因素怀孕两个因素同时存在增加两个因素同时存在增加 DVTDVT发生率发生率StasisBlood Coagulation ChangesVascular Endothelial Damage三个因素同时具备会显著增加三个因素同时具备会显著增加 DVTDVT的发生率的发生率StasisBlood Coagulation ChangesVascular Endothelial DamagePTEPT

6、E时血栓来源时血栓来源可以来源于下腔和上腔静下腔和上腔静 脉径路脉径路或右心腔，右心腔，其中大大 部分来源于下肢深静脉，部分来源于下肢深静脉， 特别是从腘静脉上端到髂 静脉段的下肢近端深静脉近端深静脉 (约占5090)。而上上 腔静脉径路和右心腔来源腔静脉径路和右心腔来源 的血栓所占比例较小。HillHill美国外科杂志美国外科杂志2654例患者使用多普 勒超声检测出DVT， 其中其中49%49%的的 DVTDVT发生发生 在大腿和腘窝处在大腿和腘窝处，并 且都不是由远端DVT 延伸而来S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein

7、 Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490286条患肢DVT的部位和分布%患肢数髂静脉股静脉腘静脉小腿(%)Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore U

8、niversity Press，1975OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178OMearaOMeara骨科杂志骨科杂志vPTE主要因近端DVT脱落而致 ，75%的致命性PTE都与股静脉 DVT有关v股静脉DVT可自行生成，不 需由小腿血栓延伸而成栓子的转移及栓子的转移及PTEPTE的形成的形成VTE的预防和治疗讨论内容讨论内容VTE形成的原因VTE的诊断DVTDVT的诊断的诊断v临床表现v实验室检查

9、v血管造影v外周血管检查DVTDVT的临床表现的临床表现 约半数或以上的下肢DVT患者 无自觉临床症状和明显体征 主要表现为患肢肿胀、周径增主要表现为患肢肿胀、周径增 粗粗( (较较对侧对侧 1 1cm)cm)，疼痛或压痛，皮 肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或 肿胀加重血液检查血液检查红细胞记数白细胞记数血小板和凝血时间-二聚体检查DVTDVT的辅助检查的辅助检查无创外周血管检查无创外周血管检查- -多普勒血管超声检查静脉造影-诊断DVT的 “金标准”绝大多数绝大多数PTEPTE患者都有发病诱因，患者都有发病诱因， 如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长 期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术 、创伤

10、、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、 妊娠及口服避孕药等。PTEPTE的诊断的诊断( (一一) )高危因素高危因素有典型肺梗死三联症有典型肺梗死三联症( (呼吸困难、呼吸困难、 胸痛及咯血胸痛及咯血) )的患者不足的患者不足1/31/3。有 资料统计，PTE的临床症状中，呼 吸困难占84%、胸痛74%、焦虑 59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗 27%、晕厥13%( (二二) )临床表现临床表现最有意义的体征最有意义的体征是反映右心负荷右心负荷 增加增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢及下肢 DVTDVT所致的所致的肿胀、压痛、僵硬、色 素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿一侧大腿 或小腿周径较对侧大或小腿周径较

11、对侧大1 1cmcm，即有诊 断意义。心电图改变心电图改变 70%以上有症状 的PTE患者可有心电图非特异性表 现。常见心电图改变是常见心电图改变是QRS电轴 右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、 完全性或不完全性右束支阻滞。( (三三) )辅助检查辅助检查动脉血气分析动脉血气分析 PaCO2减少，pH值升 高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差 增大，均利于PTE的诊断。D-D-二聚体二聚体 是交联纤维蛋白的特异性降 解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚 体水平可显著提高。当D-D-二聚体二聚体500500g/Lg/L，可可 能为能为VTEVTE；

12、D-D-二聚体二聚体85%，对检出外周性PTE 有较高价值，可呈现通气显像正常而 肺动脉灌注缺损。核磁共振核磁共振( (MRI)MRI) 敏感度高达 100%，特异度为95%超声心动图超声心动图 能直接和间接显示 PTE征象，诊断敏感性和特异性 80%90% 肺动脉造影检查肺动脉造影检查 是诊断PTE的金 标准，敏感性约98%，特异性为95% 98%。但是该项检查的相关并发症 为2%5%，死亡率为1%，故限制 了广泛的应用。确诊率为14% 44%，CT 对于肺段水平 的PTE有更高 的准确性CTCT螺旋螺旋CTCT 在完成胸 部扫描的同时可以进行下腔 静脉系造影检查，敏感度 57%100%，特

13、异性78% 100%PTEPTE可以分为以下两型可以分为以下两型qq大面积大面积PTEPTE以休克和低血压为主要表现，以休克和低血压为主要表现，即收缩压 1/10VTE发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀 、疼痛以及下肢溃疡等- -对对VTEVTE的预防的预防远远重于治疗手术类术类 型DVT近端DVT髋髋关节节置换换42-57%18-36%膝关节节置换换41-85%5-22%髋髋骨骨折46-60%23-30%骨科手术后没有采取预防措施骨科手术后没有采取预防措施 VTEVTE发生率发生率主要有肝素( (UFH)UFH)、低分子肝素 ( (LMWH)LMWH) 、华法林、合成戊糖 和抗血小板因

14、子等。VTEVTE的预防的预防包括药物和非药物两种方法qq药物预防药物预防外科手术病人外科手术病人VTEVTE的预防的预防vv低危低危 年龄小于40岁，小手术，无其 他危险因素者，无需特殊预防措施，无需特殊预防措施，坚 持早期持续活动vv中危中危 非大型外科手术，患者年龄40 60岁不伴其他危险因素，或小手术伴 有其他危险因素者，推荐小剂量 UFH(5000U，bid)或LMWH3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9vv极高危极高危 有多重危险因素或进行髋关 节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤 、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量 UFH，tid或LMWH

15、3d)，联合机械性预联合机械性预 防措施防措施。vv高危高危 年龄大于60岁，或年龄4060 岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量 UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9uu中危中危 因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系 统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并如合并 其他一项或多项危险因素，其他一项或多项危险因素，建议预防性使用 LMWH(A(A级级) )。内科病人内科病人uu低危低危 能活动且住院时间短者，能活动且住院时间短者，无须预防 用药，保持活动美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9uu

16、ICUICU患者 患者 均应评估VTE的风险，大多数 患者需要接受预防血栓治疗(A级)。抗凝剂的副反应抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进 行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中 的出血并发症的危险性。主要为机械的预防方法， 包括序贯加压袜序贯加压袜( (GCS)GCS)、间间 歇充气压缩泵歇充气压缩泵( (IPC)IPC)。VTEVTE的预防的预防qq非药物预防非药物预防o oGCSGCS通过弹力 作用刺激小腿肌刺激小腿肌 肉加速静脉回流肉加速静脉回流o oIPCIPC通过置于小腿周围 的压缩泵的有节律的膨压缩泵的有节律的膨 胀和收缩，胀和收缩，促使静脉血 回流，同时可增加纤维增加纤维 蛋白溶解活性蛋白溶解活性一旦确诊为VTE应该立即进行 系统的和规范化的治疗。据统 计，未经治疗的PTE病死率高 达25%30%。而接受治疗者 的病死率仅为2%