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1、慢性肾功能衰竭定义H各种原因导致肾脏慢性进行性损害，不能维 持基本功能-综合征I各种肾脏疾病持续发展的共同转归I代谢产物和毒素储留I水、电解质和酸碱平衡失调I某些内分泌功能异常I临床综合征I终末期为尿毒症分期H肾功能不全代偿期GFR50ml/min, Cr 178umol/L, Bun 9mmol/L，轻度消化道症状和贫血等H尿毒症早期GFR 445umol/L, Bun 20mmol/L，临床有水、电解质、酸碱代谢紊 乱和各系统症状l尿毒症晚期 GFR 90ml/minl2 CCr 60- 89ml/minl3 CCr 30- 59ml/minl4 CCr 15- 29ml/minl5 CC
2、r 15ml/min或透析CCr公式lCG公式lCCr = （140 - 年龄）X 体重 / 72 X 血Crl女性 X 0.85l1mg/ dl = 88.4umol / LlMDRDlGFR病因I原发性慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病 、遗传性肾炎，多囊肾等I继发性SLE、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、 血管炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、高尿酸 血症肾病、药物和重金属等I肾后梗阻尿路结石、前列腺肥大、神经性膀胱，尿路 狭窄等病因我国：l慢性肾炎（60%）l高血压肾小动脉硬化l糖尿病肾病欧美：l糖尿病肾病l高血压肾小动脉硬化l慢性肾炎发病机制l肾小球高滤过l肾小管高代谢l脂质代谢紊乱l
3、毒素l综合因素肾功能进行性恶化的机制1 肾小球高滤过肾单位减少 残存肾单位代偿 肾小 毛细血管内静水压和肾小球血流量增加 单个肾单位的肾小球滤过率（SNGFR）增高 高滤过 肾小球硬化动物实验证明不是所有的肾炎都有肾小球高 滤过肾小球高压和代偿性肥大学说 H残肾单位负荷 肾小球高灌注、高压 力和高滤过H 肾小球高压 小动脉壁增厚，毛细血 管壁张力 缺血，内皮细胞损害，系 膜细胞和基质增生 残肾肥大，硬化肾功能 H恶性循环肾功能进行性恶化的机制2 肾小球基膜通透性增高肾小球基膜通透性增高，导致蛋白尿增加l蛋白质沉积在系膜区，系膜细胞增生，系膜基质增 加，肾小球硬化l肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空
4、泡形成，足突融 合，白蛋白沉积，上皮细胞肝素样因子释放减少， 对系膜细胞增殖抑制减少l大中蛋白进入肾小管，管型阻塞肾小管，小管压力 增高，基膜破裂l小管内粘蛋白（T-H）进入肾间质，炎症反应，细胞 增殖，肾单位受损和小球硬化肾功能进行性恶化的机制3 血压增高全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，而 肾小球入球小动脉阻力减低，肾小球毛细血 管压力增高，肾小球硬化高血压是肾功能进行性恶化的重要机制肾功能进行性恶化的机制4 脂质代谢紊乱l脂蛋白与系膜细胞脂蛋白受体结合，蛋白质沉积在 系膜细胞中，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小 球硬化l脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，吞噬脂质后 变成泡沫细胞，释放细
5、胞因子和炎症介质，导致肾 小球硬化肾功能进行性恶化的机制5 肾小管间质损伤残存肾小管高代谢，导致肾小管间质损伤l肾小管阻力增高，形成“无小管”肾小球，小球萎缩l血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬 化l肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如TGF，IGF， TNF等，导致肾小球硬化l肾脏正常的渗透梯度丧失，肾小管滤液回吸收功能 下降，肾小管水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功 能恶化其他学说H脂质代谢紊乱H各种多肽生长因子和细胞因子H肾内凝血异常H水、电解质和酸碱平衡失调H尿毒症毒素H肾的分解、代谢和内分泌功能尿毒症症状发生的机制1 尿毒症毒素l蛋白质代谢产物：尿素和胍类l细菌代谢产物：酚类
6、、胺类和吲哚l中分子物质：500-5000，包括高浓度正常代 谢产物的蓄积，结构正常、浓度增高的激素 ，细胞代谢紊乱产生的多肽，细胞或细菌裂 解物l其他：铝、锌、大分子物质等尿毒症毒素H特点：尿毒症血浆内，该物质可进行实验室鉴定和特异性 定量测定血浆内该物质浓度增高，与尿毒症症状有关血浆内该物质浓度降低，症状随之改善动物或体外试验证明该物质可引起尿毒症相似症状H分大、中、小三种小分子 500D, Bun、Cr、胍类、酚类和胺类等中分子 500-5000d, 未分离，以VB12为代表大分子 5000-50000d，PTH、ACTH、胰岛素、 胰高糖素、胃泌素等 尿毒症症状发生的机制2 营养与代谢
7、失调l蛋白质降解增加、合成下降，摄入不足 、胃肠道功能障碍，导致营养不良l免疫球蛋白下降，易感染尿毒症症状发生的机制3 矫枉失衡学说HCRF时出现病症 机体进行矫枉 新的 不平衡H健存肾单位 P 排泄 血P 为减少P甲状旁腺功能亢进 血P 其他症状（ 纤维性骨炎，转移性钙化，神经系统毒性尿毒症症状发生的机制5 内分泌异常l贫血 EPOl肾性骨病 1，25（OH）2D3l糖耐量异常与胰岛素抵抗临床表现消化系统H最早和最常见症状H食欲不振、胃部不适、恶心、呕吐、溃 疡、氨味、消化道出血等H毒素刺激和代谢紊乱有关血液系统H贫血：HCT、HB、正细胞正色素贫血H原因EPORBC寿命抑制RBC生存物质造
8、血原料失血血液系统H出血倾向出血时间延长BPCBPC功能异常血液系统HWBC异常计数正常，N、LN吞噬、趋化和杀菌易感染心血管系统l动脉粥样硬化l高血压l心包炎l心力衰竭心血管系统H动脉粥样硬化死亡原因高血压、高同型半胱酸血症、脂质代谢紊乱 等多见糖尿病和高血压患者TG、TCH增高TG高与冠心病密切相关全身动脉硬化心血管系统H高血压容量依赖型（80） 钠、水潴留肾素依赖型（15） RAS激活其他 前列腺素、激肽、毒素一系列损害心血管系统I心包炎50%，6-17%有症状病因不明毒素、BPC功能减退、感染等尿毒症性和透析相关性（透析不充分）胸痛、呼吸困难、心包摩擦音、心包填塞心血管系统F心力衰竭常
9、见死因水钠储留、高血压、贫血、缺氧等尿毒症心肌病、心肌肥厚、纤维化等部分症状不典型（尿量减少、水肿加重 ）呼吸系统H肺活量下降、肺功能受损、CO2弥散功能下 降H酸中毒呼吸深大HX线：尿毒症肺H肺水肿H胸膜炎、胸腔积液H尿毒症性肺部感染神经肌肉系统H尿毒症脑病H早期：疲乏、失眠、注意力不集中H后期：性格改变，如郁抑、淡漠、瞻望、幻觉、昏 迷等H H周围神经病变：H不宁腿综合征、腱反射下降、感觉障碍、肌无力等H肌无力、肌萎缩等肌病H与毒素、中分子物质、电解质酸碱紊乱、刺激等有 关皮肤症状H皮肤骚痒H毒素、钙磷乘积增加、B2微球蛋白H肤色黄、浮肿H尿素霜肾性骨营养不良l高转化性骨病l低转化性骨病l
10、混合性骨病l新类型肾性骨营养不良H高转化性骨病H甲旁亢骨病H纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化继发性甲旁亢，PTH分泌增加，破骨细胞核 心增强，骨盐溶解，骨质重吸收，代以纤维 组织X线为纤维性骨炎表现最早见末端指骨肾性骨营养不良H骨质疏松代谢性酸中毒，动员骨钙至体液中进行缓冲，骨质 脱钙和骨质疏松营养不良，成骨细胞活性下降X线为骨质疏松，脊柱、骨盆和股骨H骨硬化症机制不明骨皮质增厚，骨小梁增多，粗X线为骨硬化，腰椎骨肾性骨营养不良低转化性骨病骨软化和骨质减少VD3下降，骨组织钙化障碍血钙低，甲状旁腺轻度增生X线为骨软化，骨盆和脊柱最早和常见肾性骨营养不良l混合性骨病l两种病理共存肾性骨营养不良l新类
11、型lB2微球蛋白电粉样物质l长期透析患者l骨囊肿、腕管综合症、病理性骨折等内分泌失调H肾素正常或升高H1,25(OH)2D3下降HEPO下降H降解场所：胰岛素、PTH等H性功能下降（男女）感染并发症H细胞免疫功能下降，体液免疫功能正常H肺部感染和尿路感染多见H肝炎：乙型和丙型H主要死因水、电解质和酸碱平衡失调K代谢性酸中毒GFR10, 代谢酸性产物排泄障碍，AG增加 ，HCO3下降小管泌氢功能下降，H、Na交换不全， HCO3尿中丢失小管制造氨下降，与尿中H结合NH4下降， 尿不能酸化酸中毒的临床症状水、电解质和酸碱平衡失调H失水或水过多肾脏维持水平衡能力下降，对水的耐受力下 降H钠平衡失调失
12、钠：失盐性肾病钠过多：对钠的排泄减少水、电解质和酸碱平衡失调H高钾血症远曲小管排钾，细胞膜Na+-K+-ATP肠道排钾高钾临床表现和心电图表现低钾血症低钾血症临床表现和心电图表现水、电解质和酸碱平衡失调H钙H高磷血症H高镁血症H铝 诊断和鉴别诊断实验室检查l血常规l尿液检查l肾功能检查l生化检查基础疾病的诊断H根据病史、实验室检查和特殊检查确诊H诊断为原发性慢性肾小球肾炎者，必须 排外继发于全身性疾病的可能寻找促使肾功能恶化的因素H必须考虑除肾脏疾病本身外，需考虑是否有加重肾衰进展的因 素，如感染、尿路梗阻、水电解质酸碱失衡等H肾衰恶化的可逆因素感染尿路梗阻慢性心力衰竭和心律失常肾毒性药物的应
13、用急性应激状态：严重创伤、大手术等血压波动高钙血症、高磷血症和转移性钙化鉴别诊断l相应系统疾病治疗治疗基础疾病和防治肾衰进转H及时诊断和治疗CRF基础疾病，是处理肾衰 的关键H治疗原发病后肾功能可有改善，如SLE、止 痛药肾病H寻找和纠正使肾衰加重的可逆因素H治疗原发疾病和纠正可逆因素是治疗CRF的 关键饮食治疗H低蛋白饮食GFR50ml/L，适当控制蛋白质入量按GFR下降程度调整0.6g/d蛋白质基本满足机体生理需要优质蛋白质饮食H高热量的饮食摄入足量的碳水化合物和脂肪126-147kJ /日饮食治疗H其他钠摄入：不宜过严钾摄入：尿量1000ml以上，无须严格限制低磷饮食：少于600mg/d
14、水摄入必需氨基酸疗法H严格低蛋白饮食可致营养不良H必须氨基酸（EAA）疗法或必须氨基酸和a 酮酸（开同）疗法Ha酮酸在合成蛋白质的过程中可利用一部分 尿素氮，降低尿素氮水平H低蛋白饮食和极低蛋白饮食加EAA或a酮 酸疗法的作用水、电解质和酸碱失衡的治疗H钙、磷失调钙磷乘积3040活性维生素D3（罗盖全）碳酸钙H水平衡失调钠盐摄入随GFR下降而减少低钠限血症处理高钠血症处理水、电解质和酸碱失衡的治疗H高钾血症的治疗寻找并去除高钾的原因高钾血症的临床和心电图表现高钾血症的紧急处理H代谢性酸中毒治疗口服碳酸氢钠静脉补碱心血管并发症的治疗H高脂血症的治疗H高血压的治疗H尿毒症心包炎的治疗H心力衰竭的治
15、疗血液系统并发症的治疗H铁剂H叶酸HEPOHEPO副反应H输血肾性骨营养不良的治疗H降磷H活性维生素D3H补钙H甲状腺次全切除术中医药疗法H中医辩症论治H大黄H中药的肾毒性H中药应用的注意情况其他治疗H神经精神和肌肉症状的治疗H并发感染的治疗H糖尿病肾病胰岛素剂量的调整H高尿酸血症处理H皮肤骚痒的处理药物的应用H避免应用有肾损药物H根据药物代谢与排泄途径、GFR和透析 对其影响等因素，决定用药剂量H首次负荷量，以后按肌酐清除率决定维 持量H肌酐清除率的简单计算公式随访H定期随访，一般每3个月一次H病史、体征和相应实验室检查H临床以血肌酐的倒数作为反应CRF患者 病情发展的指标血液透析血透的指征紧急血透维持性血透血透的准备情况腹膜透析腹透的指征紧急腹透维持性腹透血透和腹透的比较BAXTETR双联腹透系统肾移植H肾移植的适应征H移植前的配型H供肾来源H肾移植后的内科处理H免疫抑制剂的应用预后l早中期l晚期l透析l移植谢谢
