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1、北京社会医疗保险的规则与特点 透过医疗社保看商业险商机李瑛 2007.9.12主要内容北京社会医疗保险的体系架构企业员工医疗保险一老一小大病医疗保险社保缺陷给商业保险带来的商机北京社会医疗保险的体系架构北京社会医疗保险体系农村新型合作医疗保障企业员工医疗保险公务员医疗补助军队人员医疗保障城镇一老一小大病保险企业员工医疗保险的规则与特点（1 ） 企业员工医疗保险的规则 保费缴纳 基本医疗保险费（月）：用人单位缴纳9%个人缴纳2%（工资中扣） 大额医疗费用互助金（月）：用人单位缴纳1个人缴纳3元（工资中扣 ） 缴费周期：男25年，女20年 保险金管理 基本医疗个人帐户 基本医疗保险统筹基金 大额医
2、疗费用互助资金 就医管理 定点医院（每年个人指定3-5家） 定点医院、药店购药（非自费药） 报销结算规定 门诊/急诊报销结算 住院报销结算企业员工医疗保险的规则与特点（2 ） 企业员工医疗保险的特点 国家强制的所有企业员工参加的保险 企业与员工共同缴纳保费，地区社会保险部门专项管理 大额医疗费用互助资金不足由地方财政适当补贴 就医存在定点医院和用药限制 报销存在起付门槛及上限，保障额度有限 意外身故、残疾保费豁免保障没有包含 享受退休医疗报销保障必须缴费年限满足要求北京一老一小大病保险的规则与特点（1 ） 城镇一老一小大病保险的规则 参保范围 本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年
3、满60周岁，女年 满50岁的居民，参加老年人大病保险 具有本市非农业户籍的大中专、职业学校学生，中小学学生、婴幼儿及16 岁以下的非在校少年儿童，参加学生儿童大病保险 保费缴纳与保险期限 老年人大病保险金与保险期限：财政补助1100元个人缴纳300元。每年9 月1日至11月30日期间一次性缴费，次年1月1日至12月31日期间享受大病保 险待遇 学生儿童大病保险金与保险期限：财政补助50元个人缴纳50元。每年7 月1至9月30日期间一次性缴费，当年9月1日至次年8月31日期间享受学生儿 童大病保险待遇 就医管理：定点医院就医，定点医院、药店购药（非自费药） 报销结算规定北京一老一小大病保险的规则
4、与特点（2 ） 北京一老一小大病保险的特点 城市户口的老人、学生、孩子自愿参保的健康保障 个人缴费与财政补贴相结合，地区社会保险部门专项管理 一年期大病保险，参保条件不明确，只报销大病住院及特定 病症的门诊费用 就医存在定点医院和用药限制 报销存在起付门槛及上限，保障额度有限社保缺陷给商业保险带来的商机 社保的缺陷 缴费与保障无关：交费多少与性别、年龄无关，工资越高，缴费越多，但可享受的 保障却人人相同 风险责任共担：无论门诊还是住院均有报销起点、报销比例及报销上限，报销金额 越大，个人负担的费用也越大，而且超过报销上限个人要全部承担 保障面不全：只考虑门诊、住院的救治费用报销，对于身残后保费
5、缴纳、住院的收 入损失及身故保障都没有考虑 商业保险的特点与商机 缴费与保障相关：缴费多少由性别、年龄、保额决定，保额越高缴费越多，得到的 保障也越大。商机之一就是”体现身份，体现公平“ 以小博大风险转移：即使只缴纳了一次保费，也要按保额赔付或报销，不存在按比 例报销。商机之二就是”小额转存挡风险“ 保障全面充满人性：充分考虑意外、疾病门诊、住院、伤残、身故、住院收入补偿 、残疾保费豁免、满期金返还等利益，体现人文关怀。商机之三就是”关注生存质量 、关爱所有生命“谢 谢 & 祝伙伴们好运企业缴纳的社会医疗保险费 基本医疗保险费：全部职工缴费工资基数之和的9 % 大额医疗费用互助金 ：全部职工缴
6、费工资基数之和的1% 职工缴费工资基数： 职工本人月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职 工月平均工资的60为缴费工资基数 职工本人月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300的，则以300为基 数 职工本人月平均工资在上一年本市职工月平均工资60%至300%之间的，以职工 本人上一年月平均工资为缴费工资基数 无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费 工资基数 北京市医疗保险规定实施前已退休的人员不再为其缴纳社会医疗保险费 员工缴纳的社会医疗保险费 基本医疗保险费：员工本人上一年月平均工资的2 % 大额医疗费用互助金 ：3元（包括退休员工）社
7、保保险金管理帐户 基本医疗个人帐户（个人结算费用帐户） 职工个人缴纳的基本医疗保险费 按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费 35岁以下职工，按本人月缴费工资基数的 0.8 %划入个人帐户 35-不满45岁职工，按本人月缴费工资基数的 1 %划入个人帐户 45岁以上职工，按本人月缴费工资基数的 2 划入个人帐户 不满70周岁的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.3划入个人帐户 70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8划入个人账户 个人帐户存储额的利息 依法纳入个人帐户的其他资金 基本医疗保险统筹基金（报销住院及大病诊治起付标准至封顶限额的帐户） 用人单位缴纳的
8、基本医疗保险费划入人个帐户的单位缴纳基本医疗保险费利息 大额医疗费用互助资金（补充报销门诊/急诊及住院大病超限额部分的帐户） 用人单位缴纳每月全部职工缴费工资基数之和的1 职工和退休人员每月3元利息 报销额度及比例 在职员工 退休人员社保门诊/急诊报销结算规定花费2000元以下部分（起付标准 ）花费2000元-42000元部分花费42000元以上部分个人支付大额互助资金支付个人支付大额互助资金支 付个人支付大额互助资金支 付 100%050%50%100%0花费1300元以下部分（起付标准 ）花费1300元-41300元部分花费41300元以上部分个人支付大额互助资金支付个人支付大额互助资金支
9、付个人支付大额互助 资金支付 100%030%（不满70岁 ）20%（70岁以 上）70% （不满70岁） 80% （70岁以上）100%0 报销结算流程社保门诊/急诊报销结算规定门诊/急诊医保 科目结算清单医疗机构与个人用医保个人帐户或现金结清医疗机构与社保机构用大额互助资金帐户结清应报比例部分起付标 准以下超互助 封顶线是是否否互助限额个人负担比例部分 基本医疗保险统筹基金报销额度及比例 在职员工 退休人员 大额互助资金报销额度及比例 一个年度内住院/大病在基本医疗保险统筹基金帐户报销超过7万后再发 生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70，个人支付30 年度内累计最高支付10万元 社
10、保住院/大病报销结算规定医院 支付段 比例一级医院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准-3万9010871385153万以上4万元95592890104万以上-封顶线973973955医院 支付段 比例一级医院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准-3万94692.27.89193万以上4万元97395.24.89464万以上-封顶线98.21.898.21.8973 报销结算流程社保住院/大病报销结算规定个人预付金医疗机构与个人用医保个人帐户或现金结清医疗机构与社保机构用基本统筹基金帐户结清应报比例部分起付标 准以下超统筹
11、 封顶线是否否统筹限额内个人负担比例部分住院/大病医保科目结算清单超互助 封顶线是医疗机构与社保机构用大额互助次金帐户结清应报比例部分否是互助限额内个人负担比例部分北京一老一小大病保险报销结算规定 老年人大病保险报销结算规定 报销结算范围 住院医疗费 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药 的门诊医疗费用 报销结算额度与比例（一个保险年度内）1300元以下部分1300元-117967元117967元以上部分 个人支付保险基金支付个人支付保险基金支付个人支付保险基金支付 100%040%60%100%0北京一老一小大病保险报销结算规定 学生儿童大病保险报销结算规定 报销结算范围 住院医疗费 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、血 友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用 报销结算额度与比例（一个保险年度内）650元以下部分650元-243507元243507以上部分 个人支付保险基金支付个人支付保险基金支付个人支付保险基金支付 100%030%70%100%0北京一老一小大病保险报销结算规定 一老一小大病保险报销结算流程住院/大病医保科目结算清单医疗机构与个人现金结清医疗机构与社保机构用大额互助资金帐户结清应报比例部分基金支 付部分是否个人预交押金
