急性心衰的治疗

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1、急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心力衰竭的定义l急性心力衰竭是由于各种致病因素引起心 脏急性病变，使心肌收缩和（或）舒张功 能迅速发生障碍，心输出量显著、急骤减 少，导致组织灌注不足和急性淤血的一组 临床综合征。严重时可发生晕厥或心源性 休克。急性心力衰竭可分急性左心衰竭和 急性右心衰竭，临床上以急性左心衰竭较 常见。急性心力衰竭的常见病因急性心力衰竭的常见病因急性广泛性心肌梗塞急性心肌严重损伤急性瓣膜返流急性心脏排血或充盈受阻 高血压危象等急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞、大块肺栓塞及 乏氏窦瘤破裂所致。急性心力衰竭的常见诱因急性心力衰竭的常见诱因感染心律失常水电解质紊乱 钠盐摄入过多、输液

2、过多过速等。体力过劳、精神压力过重、情绪激动等。心脏负荷加重 如妊娠、分娩等。治疗不当 如洋地黄过量或中毒、心律平等抗心律 失常药物用量不当等。 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现l症状 呼吸困难 咳嗽 其他 患者常极度烦躁不安、大汗淋漓、 皮肤湿冷、面色灰白、口唇及肢端紫绀 ，部分病人可出现休克甚至昏厥。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现l体征 强迫坐位呼吸。听诊时两肺满布湿罗音和哮 鸣音。心脏听诊有舒张期奔马律。l实验室检查 X线胸片显示上肺静脉充盈、肺门血管模糊 不清、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚，左心 室可增大。急性心包积液时呈烧瓶状心。急性右心衰竭的临床表现急性右心

3、衰竭的临床表现l症状 当大块或多发性肺栓塞时，病人常突然感呼 吸困难、胸闷、心悸和窒息感，可有剧烈咳 嗽或咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸 痛。严重时，患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶 心、呕吐、昏厥、血压急剧下降甚至休克， 大小便失禁，乏氏窦瘤破裂时，病人可突觉 心悸、胸痛或胸部不适、气喘、咳嗽，并觉 左胸出现震颤。急性右心衰竭的临床表现急性右心衰竭的临床表现l体征 紫绀肺动脉瓣区第二心音亢进舒张压降低，脉压增宽水冲脉和毛细血管搏动。急性右心衰竭的临床表现急性右心衰竭的临床表现辅助检查 大块肺梗塞时，X线示肺部出现肺下叶卵圆形或 三角形浸润阴影，其底部连及胸膜，亦可有胸腔 积液阴影。心电图常示电

4、轴显著右偏，极度顺钟向转位和右 束支传导阻滞，导联S波深，ST段压低，导 联Q波显著和T波倒置，呈SQT波型，aVF 导联T波形态与导联相似，aVR导联R波常增 高，心前区导联V1、V2T波倒置，P波高而尖呈 肺型P波。急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断的诊断临床表现：初步诊断ECG：补充性，非特异CXR：心影大，C/T大，肺淤血ECHO：左室大，收缩运动弱，LVEF低(40%)神经内分泌因子、细胞因子l 利钠肽(NP)ANPl BNPl CNP急性心力衰竭鉴别诊断急性心力衰竭鉴别诊断肺内含肺内含 PCWP PCWP 胸部叩诊胸部叩诊 能否平卧能否平卧 CXR BNPCXR BNP急性心源 水 钝

5、 否 肺水肿 400ng/L 性肺水肿 18mmHg 哮喘 气 （ ） 过清音 否 肺气肿（8mmHg）非心源 水 （） 钝 可 肺水肿 100ng/L 性肺水肿 （8mmHg）高水平高水平BNPBNP预示严重心血管事件包括死亡发生预示严重心血管事件包括死亡发生急性左心衰、肺水肿的急救治疗急性左心衰、肺水肿的急救治疗l治疗目标纠正缺O2 维持BP和组织灌注降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血l治疗原则扩血管、利尿、强心、抗神经内分泌急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗l一般处理卧床休息，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧（1020ml/分钟，纯氧鼻管吸入 ）。应用酒精吸氧或有机硅消

6、泡剂，可使泡 沫的表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气 的改善。注意保暖。纠正心律失常和休克。纠正酸碱失衡和电解质紊乱。药药物机制适应应症剂剂量备备注速尿尿钠钠排泄 （降低前 负负荷）伴随左右 心室充盈 压压增高的 容量超负负 荷静脉注射（剂剂量是患者在家常 规剂规剂 量的2倍）；根据尿量调调 整剂剂量；添加噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂（ 静脉应应用氯噻嗪氯噻嗪 250-500mg每 日1-2次）；或速尿持续续静脉 滴注（5-0mg/h）；或利尿剂剂 抵抗的重症患者两者联联用伴有充血症 状的急性失 代偿偿性心 力衰竭患者 的治疗疗基 石超滤滤静脉-静 脉滤过滤过 去 除多余水 分选择选择 袢利 尿剂剂

7、治疗疗 容量超负负 荷超滤滤或血液滤过滤过 系统统，根据临临 床评评估，血压压，体循环环容量调调 整超滤滤速度硝酸 甘油扩张扩张 静脉 （降低前 负负荷） 扩张扩张 冠状 动动脉（抗 缺血）不伴有低 血压压的容 量超负负荷 ，心肌缺 血 初始每3-5分钟钟舍下给给予硝酸 甘油1-2喷喷（0.3-0.8mg）； 改变为变为 持续续静脉滴注（局部贴贴 膜）：初始静脉应应用10- 20ug/min，只要血压压允许许，每 3-5分钟钟增加5-20ug/min无低血压压 的急性失代 偿偿性心力 衰竭的患者药药物机制适应应症剂剂量备备注正压压 通气胸内正压压 通气（降 低前负负荷 ）伴或不伴呼吸 困难难或

8、低氧的 容量超负负荷持续续气道正压压通气 5-20cmH2O（有或无 双水平气道正压压）急性失代偿偿性心力 衰竭的急性呼吸困 难难患者短期应应用（ 数小时时）吗吗啡扩张扩张 静脉 （降低前 负负荷）应应用硝酸甘油 后的、不伴有 低血压压的容量 超负负荷， 静脉注射2-4mg无有效性证证据；二 线线用药药 注意：呼吸抑制血压过压过 低硝普 钠钠扩张动扩张动 脉 （降低后 负负荷）伴有重度高血 压压的或血压压不 低的二尖瓣返 流的急性心力 衰竭初始持续续静脉滴注 .3ug/min/kg；迅速 滴定到预预期血压压； 最大剂剂量 10ug/min/kg在大部分急性失代 偿偿性心力衰竭的患 者通常使用硝

9、酸甘 油；硫氰氰酸盐盐累积积 中毒；敏感性低药药物机制适应应症剂剂量备备注变变力性血 管扩张剂扩张剂 （多巴酚 丁胺、米 力农农）变变力性， 变时变时 性， 体循环环血 管扩张剂扩张剂 ，肺循环环 血管扩张扩张 剂剂对对上述治疗疗 反应应不良的 急性心力衰 竭，肾肾功能 恶恶化多巴酚丁胺静脉应应 用：2-20ug/min/kg ， 米力农农静脉应应用： 0.125- 0.75ug/min/kg（可 以10分钟给钟给 予静脉 负负荷量50ug/kg，但 不是必须须的）；根 据肾肾功能调节剂调节剂 量心输输出量显显著降低 的患者短期应应用； 可能增加心律失常 和死亡风险风险 ；米力 农农比受体兴奋

10、剂兴奋剂 半衰期长长变变力性血 管收缩剂缩剂 （多巴胺 、去甲肾肾 上腺素）变变力性， 变时变时 性， 血管收缩缩 剂剂低血压压休克 （在心肾综肾综 合征中使用 低剂剂量的多 巴胺）多巴胺静脉应应用：1 -50ug/min/kg， 去甲肾肾上腺素：静 脉应应用：0.01- 0.4ug/min/kg用于低血压压的危重 患者；避免用于高 体循环环阻力的单纯单纯 心力衰竭，但是继继 发发于全身炎症反应应 激活或循环环衰竭的 急性失代偿偿性心力 衰竭体循环环阻力通 常是低的连续性静脉连续性静脉- -静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 CV-VHDFCV-VHDFl适应症顽固性心力衰竭、急性肺水肿（利尿剂

11、无效）合并急性肾功能不全 少尿500umol/L BuN30mmol/L内科治疗无效高钾血症（K6.5mmol/L）l通过血液透析：弥散方式清除血液中小分子溶质： BuN 、Cr、钾等l通过血液滤过：以对流、部分吸附清除方式，清除血液 中、大分子溶质、迅速纠正体内过多水分，控制肺水肿新的利尿剂新的利尿剂 rh-BNP rh-BNPBNP 后负荷后负荷 利尿利尿 醛固酮醛固酮 PCWPPCWP 利钠利钠 前负荷前负荷 呼吸困难呼吸困难 内皮素内皮素BNP BNP 作作 用用 机机 制制l利钠、利尿、扩张血管l拮抗交感神经、抗利钠激素和RAAS等神 经内分泌因素的过度激活l延缓心脏重塑l维护心功能

12、BNP BNP 临临 床床 实实 验验Keating等l l降低降低PCWPPCWP ( 28mmHg 18mmHg) ( 28mmHg 18mmHg)l l提高提高CI (1.9 CI (1.9 2.3L / min .m2)2.3L / min .m2)l l尿量增加尿量增加l l动静脉血管扩张动静脉血管扩张l l不影响心率不影响心率Keat ing GM , Goa KL. Nesirtide: a review of its use in acute decompensated heart failure. Drugs, 2003, 63 (1) :47-70.rh-BNPrh-BNP

13、临床应用和地位临床应用和地位l疗效和用途用于AHF/DCHF的抢救治疗用于围术期心功能不全的治疗治疗效果优于硝酸甘油安全性良好l存在的问题在给社区CHF患者长期应用中，生存率没有提高急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗l其他辅助治疗高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠， 可迅速有效地减轻心脏前后负荷，降低血压。从15 20g/分钟开始，每5分钟增加510g/分钟，直 至症状缓解或收缩压低于100mmHg时，然后用有 效剂量维持至病情稳定，停药时应逐步减量，突然 停药可引发反跳。有大块肺梗塞 镇痛、溶栓或抗凝治疗。乏氏窦瘤破裂者，需立即送医院外科手术治疗。急性心源性肺水肿非急性心源性肺水肿

14、非侵入性呼吸机治侵入性呼吸机治疗疗急性心源性肺水肿（急性心源性肺水肿（ACPEACPE ）l强心、利尿、扩血管l非侵入性呼吸机治疗鼻面罩双相气道 正压通气(BiPAP)治疗l治疗后可改善的指标 PO2、PCO2、 SaO2、HR、尿量、呼吸频率BiPAPBiPAP机治疗的优点机治疗的优点l气道压力和胸内压的增加，使静脉回流 适当减少，左心充盈得到调整，左室前 负荷减低，心功能曲线向有利于心脏做 功的方向偏移。l胸腔内负压降低可使心脏后负荷减低， 冠状动脉灌注增加，提高了心肌氧供， 使心肌收缩力增强。BiPAPBiPAP机治疗的优点机治疗的优点l正压通气可增加肺泡内压以防止肺泡萎 陷，并通过减少肺水肿时的液体外渗， 使肺泡内渗出液减少；有利于肺泡内氧 穿