处方点评-问题处方分析

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1、处方点评-问题处 方分析总则：总则： 处方管理的一般规定 处方权的获得 处方的开具 处方的调剂 监督管理 法律责任 附则修订背景：2002年3月起草处方管理办法2004年8月颁布试行提升为卫生部规范性文件试行两年对处方管理办法（试行）评价2006年初提出修订2007年2月12日公布，5月1日起实施处方管理办法宗旨:规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全v 是医师、药师基本职责v 是医务人员职业道德集中体现处方管理办法（试行）不分章节28条处方管理办法八章六十三条并增加了两个附件：处方标准处方评价表内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视第三十七条 “四查十对” 查处方，对科别、姓名

2、、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。第三十五条 药师应当对处方用药适 宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师 是否注明过敏试验及结果的判定; （二）处方用药与临床诊断的相符;（三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理;（五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作 用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。 对于临床医生、药师来说，合理用 药就是在正确的时间、以正确的剂 量、正确的药物，通过正确的途径 给予适合的病人。当医生为病人处 方药物、药师为病人调配药物时

3、应 考虑下列18个问题： 1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商 品名和别名等）是否正确 2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互 作用 3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量 及给药间隔）4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗 量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监 测） 5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时 间（餐前、餐后、吞服、含服等） 6了解药物的常见不良反应及罕见不良反应， 应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现 不良反应后应如何处理7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否 有影响 8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药 品是否适宜或是否需调整剂量） 9病人是否准

4、备妊娠、正在妊娠或哺乳（如 是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加 重伴有疾病 12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所 开药物有相互作用） 13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要 调整给药剂量）14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物 的正确服法（口服）或用法（外用） 15药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别 假阳性或假阴性） 16药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影 响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）17注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶 媒、不能混合的药物分别给药等） 18明确药物治疗所需要的时

5、间，即治疗疗程， 也可以说是最佳停药时间。加强学习，培育学习型团队学习孕育观念，观念领导变革观念改变，行动改变，行动改变，命运改变杰克.韦尔奇说：关注学习力，否则就被淘 汰目的：巧用他人智慧诗经云：“他山之石，可以攻玉”。古人强 调集思广益，勤学好问，以便借用他人智慧。 联合国科教文组织对“文盲”的新 界定是：未来的文盲不是不识字 的人，而是没有学会学习的人。从“干电池”成为“蓄电池”。12张问题处方处方点评处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输 公司 病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多 阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.375/Bid 复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid 复方磷酸可待因溶

6、液 150ml 10ml/tid存在6个问题1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应 选择抗菌药物。 2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或 详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。 3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效 与高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日 三次给药（ q8h）。4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖 啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯 那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服 用。 5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中 枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。 6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素

7、，该患者没有喘，不需 使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者 夜晚休息 。处方2：男 岁 病情及诊断： 急性胃炎、心律失常 左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd 磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid 阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid 普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid存在4个问题1氧氟沙星片 服用方法为 一次0.2g 一日2 次 对于老年人一日一次0.4g， 可增强肾脏 的负担。 2氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物 同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开 服用，至少间隔2小时。 3老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用 阿托品解痉，加重前列腺

8、的症状。 4同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到1 片。 处方3：女 40岁 病情及诊断： 乳腺癌术后化疗 胸腺肽1 5mg*10 5mg qd 肌内注 人血白蛋白 50ml/12.5g*4 25g qod 静 脉注射 重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周皮下注射存在5个问题胸腺肽是细胞免疫调节剂，恶性肿瘤辅助治疗该 患者用药指证不明确（效果不十分确切）。 胸腺肽用药前须皮试验 人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症（小于 g/ml）才考虑应用。不应作为营养药使用。 用前应以5%糖或0.9%氯化钠注射液稀释成10%静注 ，缓慢给药，不要剧烈

9、振摇不要过浓，防止盐析。 重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hgb（血 红蛋白）高于12g/L 时 易出现意外 。该患者用药指 证不明确。 处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初 发） 枸橼酸铋雷尼替丁 0.35g*6 0.35g Bid 24 粒 双氯芬酸缓释片 75mg*10 痛时 75mg Bid 30 片 氨基葡萄糖胶囊 0.24*42 0.48g tid 42粒存在个问题1枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚 可。 消化性溃疡易复发，初始治疗必须：（1）抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg Bid 或H2受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid。（）二联抗

10、幽门螺杆菌药 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林0.5g qid （）胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果 胶铋胶囊 50mg tid， 疗程68周。症状消失不能算 病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段 时间，应以复查胃镜为准2若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者 现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用应选用 COX2（环氧化酶2）选择性抑制剂如塞来西布等 ，以免损伤胃黏膜。 双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两 次，一日150mg剂量过大，毒副作用强。可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副 作用。 双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。 处方

11、5：男 40岁 病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎 噻吗络尔滴眼液 5ml/25mg 2支 q2h 滴眼 利巴韦林滴眼液 0.1% 10ml 2支 q8h 滴眼存在5个问题1噻吗洛尔点眼后20min起效 12小时达最大效 应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼 干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即可 2应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid 、DM应写成2TDM或2型糖尿病 滴眼指明：左眼 右眼 双眼 利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每2小时1次 。 处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症 华法林钠 2.5mg*80 10m

12、g qd 80片 氟伐他汀 40mg*7 40mg qd 28片 普罗帕酮 50mg*100 100mg qd 100片存在3个问题INR（国际标准化比值）正常范围23，现监测 不稳定升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血 一次 1. 氟伐他汀是细胞色素P450 （CYP2C9）的抑 制剂。华法林是CYP2C9作用底物，通过 CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用增加 。 2、房颤必应选用华法林，但华法林剂量过大.避 免冲击疗法，维持量为2.5-5mg.3、具体年龄未写。 处方7:男 20岁，行左手中指屈肌松解术，术 后处方如下： 依替米星 0.2 0.9生理盐水 100ml bid iv

13、gtt 连用5天 克林霉素 1.8 5GS 500ml qd ivgtt 连用5天存在5个问题1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操 作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代 头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR 发生机会。 2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前 30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束， 应用5天不合理 3联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可 作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻 痹，可导致严重后果。 4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规 应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。 5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量 过大

14、，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影 响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。处方8 : 男 10Y 急性扁桃体炎 10%葡萄糖注射液 500mLx2天 青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮 试） 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片 ： po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓 度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两 次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素 的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才 能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌 效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复 ，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性 并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清 除病灶中细菌为目的，疗程需10 d； 4.溶媒选择不当,溶媒量过大； 5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上 儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加 倍。 处方9：男 年龄：17Y，感冒，发烧，喘 咳 5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd 左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴 注 qd 阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po