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1、多发性损伤的骨折脱位 处理教训贵阳市第一人民医院 骨科 何明科副主任医师随着现代交通的飞速发展，多发性严重创 伤患者以交通事故居多，其特点为多发性 损伤，涉及多学科、伤性复杂及危重，部 分病人伴有神志不清、模糊，或嗜睡。因 描述困难，我们在抢救和治疗中如何树立 全局观念分清轻、重、缓、急是至关重要 的。如何准确诊治骨折和脱位是我们骨科 医师的责任、本课对1990-至今收治78例 严重创伤伴有骨折脱位患者进行系统回顾 与总结，提出对骨科的分析及处理意见。v1.临床资料v本组病例78人，其中男51例，女27例，年龄 最大86岁，最小7岁。受伤原因：交通事故伤 55人，其它23人。致伤部位：颅脑损伤
2、并骨 折脱位64例，占90%以上，其中脊柱9例，股 骨（包括颈、粗隆部、干）27例，骨盆骨折7 例，胫腓骨折3例，肱骨、尺桡骨折共9例， 骨盆及臼部骨折7例，胫腓骨折18例，上肢骨 折15例。 v2.结果v本组随访4月至3年，死亡7例（主要为特重型 颅脑损伤、呼吸循环衰竭及脑疝3例、慢性包 膜下出血急性破裂2例、骨盆骨折大出血死亡 2例）尺神经裂断伤延误诊治1例，贻误股骨 干骨折并髋关节脱位诊断3例，褥疮合并肺部 感染2例，膝关节功能受限3例，1例造成髋关 节功能僵直，股骨头坏死，骨折畸形愈合和 延迟愈合3例。 v3.讨论v1）检查与诊断，诊断救治原则：全科医师 的思维、多科诊治技能。全力争取
3、生命救 治的黄金时间。“一看，二摸，三穿刺”的简 明诊断程序。一看：色、神志瞳孔、胸腹呼 吸动度及呼吸困难、损伤及出血部位。二摸 ：脉搏、反射痛觉、气管位、压痛及反跳痛 、骨关节活动、畸形异常活动、血压。三穿 刺：胸腹腰穿、伤情允许、相关部位辅检、 思路宁宽勿窄。尽做到：医务人员动而病人 不动。 v严重创伤患者由于病情凶险，神志不清或表 达困难，又急于抢救垂危的生命往往容易误 诊、漏诊。本组几例教训是深刻的，此时主 治医师一定要有全局观念，既重点又全面认 真地检查，不配合的开放伤口要注意神经血 管损伤，必须拍片或其它辅助检查时应争取 一次搬动完成，切勿因多次搬动而加重创伤 和浪费宝贵的时间。
4、v2）抢救顺序：尤其重型颅脑损伤、休克病人 应首先考虑建立呼吸和循环通道，提高备好 足够的血源，尽快纠正休克和严重酸中毒， 颅内血肿及高颅压症患者，注意降脑压及血 肿清除的准备，严重血气胸及时行闭式引流 ，腹内脏器伤出血尽快请相关科室会诊解决 ，早期应用抗生素对提高抗病力亦是很有价 值的。 v3）骨折的处理：当呼吸循环初步稳定，脑伤 情况不至于危及生命后，尽早行简单而可靠的 骨折固定，尤其注意关节脱位的整复，这对预 防延迟手术带来伤残程度，病人烦躁造成断端 损伤出血，护理操作以及早期功能锻炼等都是 极有意义的，小开放性骨折病人只要无生命危 险，或开放性伤口处理与抢救同时进行，这类 伤口大多污秽
5、严重，我们先后用生理盐水，碘 伏稀释液（2%碘伏20ml+0.9%生理盐水500ml ）及H2O2，生理盐水冲洗伤口，首先清除污 秽物，然后彻底剪去失去活力的软组织，对估 计会有伤口污染不是很重而软组织条件允许仍 然简单有效的内固定。 v对开放性骨折是否内固定一直争议很大，传统方法主张 外固定。理由是内固定增加组织损伤，加重感染。近10 年来，内固定取得成功日渐增多。理由是随着骨科内固 定器材的不断改进，认为内固定不但可以使断端得到良 好对接，而且固定后可以消除断端的异常活动，恢复正 常的解剖关系，消灭死腔，反而有利于控制感染，亦利 于护士治疗操作，引起合并症者只是少数，单队每例骨 折的治疗究
6、竟以哪种固定方法最好，应根据具体伤情具 体对待。笔者认为对骨折无移位或移位不明显，单纯外 固定可以达到治疗的患者，当然以外固定为首选。对只 有内固定才能取得良好效果的病例，则应在严格掌握适 应症的前提下正确使用内固定。开放性骨折内固定术后 感染等合并症的发生与组织损伤和污染程度有直接关系 。因此应用内固定的先决条件是彻底清创，只有预计伤 口能够一期愈合才能使用内固定。 v内固定适应症有以下几点：1、血管、神经能手术 吻合者，可以防止断端异常，为血管、神经愈合创 造条件。2、骨折端极不稳定，单纯外固定达不到 要求者。3、多发性骨折，多部位外固定病人难以 忍受，可以对几个部位有选择性使用内固定。4
7、、 同一肢体多发骨折，如肱骨、尺桡骨等，单纯外固 定常难以达到治疗目的，应选择一个部位进行内固 定治疗比较容易。v本组9例类似情况，术后伤口抗生素液冲洗换药以 及静脉应用高抗生素等措施，除一例因感染加重取 出内固定外，绝大部分取得较满意效果，骨外露情 况则用多功能外固定支架以利伤口换药处理。 v4）闭合骨折的固定：严重创伤病人抢救相对平稳 后，即寻求一种简单可靠的固定方法整复骨折与脱 位，腕部踝部骨折尽最大可能行手法复位石膏托外 固定，股骨颈基地部及粗隆间骨折，我们行牵引 35天，C臂电透下复位多枚螺纹针内固定，股骨中 上1/3段均在一周内行梅花针内固定，对闭合性胫腓 骨骨折患者尤其要预防骨筋
8、膜室综合症的发生。v本组一例入院予小腿小夹板外固定。病人昏迷因烦 躁认为是脑伤症状未能引起重视，2天后发现张力 性水泡，远端缺血坏死而截肢，5例早期发现行筋 膜切开减压，挽救了肢体，2例肱骨髁上骨折入院 时前臂肿胀，桡动脉搏动弱、甲床充盈差（院外多 次复位、中药外敷包扎）径尺骨鹰嘴牵引后缺血症 状才逐渐改善，保住了肢体。尽早确定手术及监护 指征，以救命为主体，以愈后生存质量为目标，切 勿反复检查增加新的创伤。 v漏诊原因:3例均为多发伤,伴有脑伤和创伤失 血性休克,接诊时注意力集中在危及生命的体 征上,忽略了髋关节脱位的体征,待发现时已错 过了整复的最佳时间。尤其是伴有股骨干骨 折骨牵引术,下
9、肢可任意内、外旋转,掩盖了髋 关节脱位的典型体征。只要提高认识,拍摄髋 关节平片,一般是可以避免误诊的。v例3为阅片失误,脱位的股骨头正好与髋臼影 像重叠。但只要两髋对照、仔细阅片亦可以 避免,小转子变小或消失、沈通氏线不呈弧形 、髋内旋畸形、屈髋受限等均提示髋关节脱 位可能。笔者主张双髋片加以对照。 v治疗方法:髋关节脱位只要早期发现,整复是不 难成功的,主要取决于对下肢的牵引力(尤其是 大腿)和不同方向的旋转。但股骨干骨折时牵 引力中断和分散,不能直接传到脱位的关节面 是导致复位失败的主要原因之一。笔者体会, 首先应抢救生命,仔细体检及详阅相当范围的 X线片,提高对髋关节脱位的认识。若股骨干 骨折,坚强钢板内固定后整复髋关节脱位,再处 理小腿、上肢及其他骨折。v总结：生命重点，动态观察 ，严防漏诊，保障循环气道畅 通，明确指征，果断处置。
