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1、 浅谈急性冠脉综合症治疗进展郭新贵 博士青岛市市立医院心脏科CADAngina Pectoris(AP)Myocardial Infarction ( MI)Stable APUnstable APAcute MIOld MIAcute Coronary Syndrome(ACS)CAD发生机制 内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄 、破裂) 血栓形成 冠脉痉挛CK- MB or TroponinTroponin elevated or notACS without persistentST-segment elevationACS with persistentST-se
2、gment elevation胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升 高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的诊断ACS治疗现状 再灌注治疗（溶栓、 PCI 、CABG） 抗凝治疗 (Aspirin、 Heparin) 解痉治疗 （硝酸酯 ） 改善预后治疗 (-Block 、 ACE） 病因治疗 (戒烟、降脂、降压、 控制糖尿病 )ACS治疗进展介入治疗抗凝治疗反复发作的缺血ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心
3、律失常 (VF, VT) 糖尿病 ECG表现排除ST段变化高危病人急性期的危险分层低危病人观察期内无胸痛反复发作观察期内无胸痛反复发作 无无 STST段压低或抬高，但有负段压低或抬高，但有负T T波波, , 平伸平伸 的的T T波或正常波或正常ECGECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高 或其他心肌坏死的生物学标记或其他心肌坏死的生物学标记体检, ECG监测, 采血无持续节段升高GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影低危高危阳性两次阴性负荷试验 冠脉造影肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林,氯吡格雷(波立维)*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂第二次肌钙蛋白测量*
4、 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）反复发作的缺血ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病 ECG表现排除ST段变化使用GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影针对高危患者的治疗策略* 基础治疗阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂(如无禁忌症), 硝酸脂，低分子肝素*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）针对高危患者的治疗策略*冠脉造影4-48小时内 尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心律失常 血液动力学
5、不稳定曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗管理如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂 并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide)对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格 雷(波立维)对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波 立维)针对低危患者的治疗策略观察期内无胸痛反复发作观察期内无胸痛反复发作 无无 STST段压低或抬高，但有负段压低或抬高，但有负T T波波, , 平平 伸的伸的T T波或正常波或正常ECGECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白起初和重复检查无发现心肌钙蛋白 升高或其他心肌
6、坏死的生物学标记升高或其他心肌坏死的生物学标记基础治疗阿司匹林, 氯吡格雷 (负荷量300mg，然后每天75mg),Beta受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂无ECG变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂负荷试验 - 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断 - 评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略PCI 进展 1977年. PTCA (Gruentzig) 1993年.Stent. (Palmaz-Schatz cordis )Just STENT It ! 2002年.Sirolimus Eluti
7、ng Stent. (CypherTM Cordis) Just DES It !介入治疗已进入药物支架的时代!Update on CypherTM : Late SIRIUS Follow-Up, New SIRIUS and Operator Tips and Tricks Martin B. Leon, MDTranscatheter Cardiovascular Therapeutics 2003 Washington,DC;Sept 15-19 ,2003TCT 2003Operator Tips and Tricks 低压力预扩张 .(12atm,美国平均14atm ) 避免过多的后扩张,追求造影效果. 选用短于支架的球囊,进行高压力后扩张.Operator Tips and Tricks 全病变覆盖.( The longer,The better!)越长越好全病变覆盖是保证最低 再狭窄率的完美的药物释放支架技术 两个支架连接部位要重叠 3-4mm.支架长度选择（1）近段参照血管段内的病变未进行治疗支架长度选择（2）延迟再狭窄（或称为病变进展）
