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1、重性精神疾病诊断治疗2013年7月23日目录目录n第一部分 基本概念n第二部分 精神障碍分类n第三部分 重性精神疾病常见症状n第四部分 精神分裂症的诊断与治疗n第五部分 双相障碍(抑郁症)的诊断与治疗n第六部分 精神药物治疗及副反应处置一、基本概念一、基本概念精神疾病是指在各种生物学、心理学和社会 环境等因素影响下，大脑功能活动发生紊乱 ，导致在认知、情感、意志和行为等精神活 动出现了不同程度的障碍。可伴有痛苦体验 或功能损害。（如器质性、神经症等）基本概念基本概念精神疾病既可表现人格缺陷或神经症，如惊 恐、焦虑、抑郁等，这类病人在人群中所占 比例颇大，常感到痛苦，多病感强烈、迫切 要求帮助。
2、精神疾病也可达到精神病性程度（即精 神病），精神病人在认知、情感，意志和行 为等精神活动上可出现不同程度障碍，典型 者可出现幻觉、妄想，并且常常不承认自己 的病态，拒绝就医。二、精神障碍分类二、精神障碍分类我国精神疾病的分类和诊断标准于2001年正 式发表与实施。CCMD-3的编制原则是兼顾 症状学分类和病因学分类；分类诊断继续向 病因病理诊断的方向努力，能按病因分类者 则尽量按此分类，并使我国的精神疾病分类 与诊断标准逐步与国际疾病分类接轨。CCMD-3采用09位编码进行分类，将 常见的精神疾病分为10大类：n0 器质性精神障碍 n1 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍n2 精神分裂症和其
3、他精神病性障碍n3 心境障碍（情感性精神障碍）n4 癔症、应激相关障碍、神经症n5 心理因素相关生理障碍n6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍n7 精神发育迟滞、童年和少年期心理发育障碍n8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍n9 其他精神障碍和心理卫生情况 三、重性精神疾病诊断及诊疗三、重性精神疾病诊断及诊疗重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情 感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障 碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。 发病时，患者丧失对疾病的自知或者对行为 的控制力，并可能导致危害公共安全、自身 或他人人身安全的行为，长期患病会严重损 害患者的社会功能常见的精神症状一
4、、感知觉障碍感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生 的对事物个别属性的反应，如形状、颜色、 大小、重量和气味等。知觉是一事物各种不 同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的 经验，在脑中形成的整体的印象。正常情况 下感觉印象与外界客观事物一致。二、感觉障碍1、感觉过敏：是对外界一般强度的刺激感受 性增高，感觉阈值降低，如感到阳光特别刺 眼，声音特别刺耳。2、感觉减退：是对外界一般刺激的感受性降 低。多见于抑郁状态和意识障碍。三、知觉障碍1、错觉：客观事物歪曲的知觉 2、幻觉：指没有现实刺激作用于感觉器官时 出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉 是临床上最常见而且重要的精神病性症状， 常与妄想合并存
5、在。（1）幻听：最常见，患者可听到单调或复杂 的声音。（2）幻触：也称皮肤与粘膜幻觉。患者感到 皮肤或粘膜上有某种异常的感觉，可见于精 神分裂症。 （3）内脏幻觉：患者感到躯体内部某一部位 或某一脏器的一种异常的知觉体验。多见于 精神分裂症及抑郁症。四、思维障碍思维是人脑对客观事物的间接概括的反应， 是人类认识活动的最高形式。由感知所获材 料，经过大脑的分析、比较、综合、抽象和 概括而形成概念。思维障碍的临床表现多种多样，主要包 括思维形式障碍和思维内容障碍。思维形式障碍1、思维奔逸：指联想速度加快、数量增 多、2、思维迟缓：即联想抑制，联想速度减 慢，数量减少和联想困难。 3、思维贫乏：指联
6、想数量减少，概念与 词汇贫乏。患者体验到脑子空洞无物。4、思维散漫：指思维的目的性、连贯性 和逻辑性的障碍。5、思维破裂：指概念之间联想的断裂，建立 联想的各种概念、内容之间缺乏内在联系。6、病理性赘述：思维活动停滞不前，迂回 曲折，联想细节过多，做不必要的过分详尽 的累赘描述，一定要按他原来的方式讲完。7、思维中断：思维过程突然出现中断,表现 为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说 话。8、思维化声：患者思考时体验到自己的思想 同时变成了言语声，自己和他人均能听到。 9、思维扩散：患者体验到自己的思想一出现 ，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享 。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩 散出
7、去。 10、语词新作：融合、浓缩以及无关的概念 11、逻辑倒错性思维： 12、强迫观念：又称强迫性思维 。思维内容障碍（妄想）妄想：是一种病理性的歪曲信念，是病态的坚信不移；有以下特征：1信念的内容与事实不符，没有现实基础2妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关妄想。思维内容障碍（妄想）临床上通常按妄想的主要内容归类， 常见有：（1）被害妄想：（2）关系妄想：（3）夸大妄想：（4）罪恶妄想：（5）疑病妄想：（6）钟情妄想：（7）妒忌妄想：（8）被洞悉感：五、注意障碍注意：是指个体的精神活动集中地指向于一定对 象 的过程。注意障碍通常有以下表现：1、注意增强：为主动注意增强，对环境保持高度
8、警惕。见于分裂症。2、注意涣散：主动注意不集中，注意稳定性降低 。 多见于神经衰弱、分裂症。五、注意障碍3、注意减退：主动及被动注意兴奋性减弱，注意 的广度缩小。脑器质性精神障碍。4、注意转移：主要表现为主动注意不能持久，注 意稳定性降低。5、注意狭窄：注意范围的显著缩小，当注意集中 于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事 物。六、记忆障碍临床常见的有：记忆增强记忆减退遗忘 错构 虚构七、智能障碍八、情感障碍 通常表现为：情感高涨：此时病人的情感活动异常增强，表现轻松愉快、 洋洋自得，表情丰富生动，显得没有忧愁与烦恼，甚 至夸大。其乐观情绪富有感染力，容易引起周围人的 共鸣。多见于躁狂状态。
9、情感低落：病人整日情绪低沉，愁眉不展、重者可出现忧郁 、沮丧，“度日如年”、“ 生不如死”等情感，可伴有自 责自罪，甚至出现自杀意念或自杀行为。多见于躁郁 症抑郁状态，反应性抑郁状态。 情感淡漠：病人对外界任何刺激均缺乏相应情感反应，即 使一般能引起正常人的极大悲伤或高兴愉快之事， 如生离死别、久别重逢等，也泰然处之、表情呆板 。多见于慢性精神分裂症和严重的脑器质性痴呆病 人。 情感倒错：指认识过程和情感活动之间不能协调一致。此 时病人的情感反应与思维内容不协调，病人遇到悲 痛的事却高兴愉快，遇到高兴的事则痛苦不已。如 ：有一病人当接到父亲突然意外死亡的电报时，却 哈哈大笑。 九、意志障碍 常
10、见的意志障碍有： 意志增强 意志减弱 意志缺乏 四、精神分裂症四、精神分裂症诊断标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍 、情感高涨或低落。反复出现的言语性幻听明显的思维 松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维 被动、被控制，或被洞悉体验原发性妄想或其它荒谬的 妄想思维逻辑倒错、病理性象征思维，或语词新作情感 倒错，或明显的情感淡漠紧张综合征、怪异行为或愚蠢行 为明显的意志减退或缺乏严重标准：自制力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行 有效交谈。病程标准：1符合症状标准和严重标准至少持续1个月。2若同时符合分裂症和情感
11、性精神障碍的症状标准 ，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时， 分裂症状需继续满足分裂症的标准至少2周以上。鉴别诊断： 脑气质性精神障碍 精神活性物质所致人格障碍 心境障碍创伤后应激障碍分裂症的治疗及原则急性期治疗：药物治疗建议疗程至少4-6周 恢复期治疗：（巩固期）：至少3-6月 维持期治疗：视具体情况而定一般不少于2-5年。一般一旦确定精神分裂症的诊断，即开始用药治 疗，可选择一种非典型药物如利培酮等也可选择典 型药物如氯丙嗪、奋乃静等，如经过6-8周治疗不佳 ，也可选用非典型性抗精神病药物如奥氮平以单一 用药为原则。精神分裂症的五种分型偏执型：青春型：紧张型：单纯型：未定型：
12、预防及康复措施：早期发现、早期治疗、防止复发、减少病因所致的残疾，是精 神分裂症主要的预防和康复目标。疾病缓解期恢复期，在维持用药 的同时要辅以各种针对性的心理治疗及综合性的康复措施。心理治 疗以鼓励、支持指导督促为主。常用分裂症药物及用量氯丙嗪300400mg/Qd奋乃静3060mg/Qd舒必利300-800mg/Qd氯氮平 300-400mg/Qd维思通4-6mg/Qd齐拉西酮80-160mg/Qd喹硫平300-600mg/Qd阿立哌唑 10- 30mg/Qd奥氮平5-20mg/Qd五、双相障碍五、双相障碍( (抑郁症抑郁症) )的诊断与治疗的诊断与治疗抑郁症抑郁症可发生于各个年龄段，以显
13、著而 持久的心境低落、思维迟缓和身体的疲劳衰 弱为主要特征，常伴有焦虑和无用、无助、 无望感，部分患者可能出现自伤和自杀倾向 。抑郁状态下还常出现多种躯体不适，常被 误认为躯体疾病。上述主要特征持续两周以 上时，应及早就诊。主要临床特征最常见症状有：显著的抑郁心境；丧失 兴趣或愉快感；自信心下降或自卑；误价值 感和内疚感；感前途黯淡；有自伤或自杀的 观念或行为；睡眠障碍；进食障碍；性欲减 退；精力下降，容易感到疲劳，活动减少； 注意力集中困难或下降。常以早上最重，然 后逐渐减轻，到晚上最轻。并且以女性多见 。鉴别诊断应激相关障碍、精神分裂症、双相情感障碍、痴呆、年龄大于65岁出现的抑郁需与痴呆
14、鉴别 。抑郁症的治疗药物治疗：三环类有阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪;四环 类有马普替林、米安舍林。电抽搐治疗（ECT）：伴有精神病性症状伴有躯体症状以前对ECT治疗有效经几种药物治疗无效或者药物合并心理治疗无效需要迅速改善自杀观念的拒食有药物禁忌症者对孕妇，无抽搐ECT比抗抑郁药更安全药物的推荐剂量及用法药药药药名名 规规规规格格 mgmg常用治常用治疗疗疗疗量量 mg/dmg/d最高最高剂剂剂剂量量 mg/dmg/d用法用法血血药浓药浓药浓药浓 度度 ngng/ml/ml氟西汀2020202040406060QdQd100100300300帕罗西汀2020202040406060QdQd303
15、0100100舍曲林50505050100100200200QdQd25255050氟伏沙明5050100100200200300300QdQd/Bid/Bid250250西酞普兰202020206060120120QdQd6060艾司西酞普兰5, 105, 105 510102020QdQd2525125125心理治疗心理治疗对抑郁症治疗有效。大多数患者适合心 理治疗，心理治疗可以合并药物治疗及ECT。 下列情况适合心理治疗。患者以前对心理治疗有效；患者就治的机构已具备经过正规心理治疗良好 培训的专业心理治疗师；对药物有禁忌症者；患者愿意接受心理治疗，且抑郁不严重，也无 精神症状健康教育1、
16、教育的目的主要在于使患者能理解其 抑郁有关的治疗。2、教育的方法把教育整合入限定时间的 治疗中3、教育的内容4、教育的人准则5、教育的各种形式预防及策略指导解决问题 改善睡眠 增加活动 锻炼 鼓励多吃 放松训练 学会肯定而清楚地表达自信心训练于人交流思想预防复发六.精神药物治疗及副反应处置精神药物精神药物(psychotropic drugs)(psychotropic drugs)抗精神病药抗精神病药（AntipsychoticsAntipsychotics）情感稳定剂情感稳定剂(Mood-stabilizer)(Mood-stabilizer)抗焦虑药抗焦虑药( (AntianxietyAntianxiety drugs) drugs) 镇静催眠药镇静催眠药(Sedative-hypnotics)(Sedative-
