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1、重症心力衰竭重症心力衰竭 的的利尿利尿治疗治疗循环系统示意图循环系统示意图心脏解剖示意图心脏解剖示意图心力衰竭的分期心力衰竭的分期n nA A期期：器质性心脏病：器质性心脏病未未造成造成心脏形态和功能的异心脏形态和功能的异 常常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏 病，可预防发生心力衰竭病，可预防发生心力衰竭 n nB B期期：器质性心脏病已造成心脏：器质性心脏病已造成心脏形态改变形态改变，如心，如心 脏扩大脏扩大, ,心肌肥厚；心肌肥厚；心脏功能尚能代偿心脏功能尚能代偿。此期抗心。此期抗心 衰治疗可阻止病情进展到衰治疗可阻止病情进展到C C期，并可
2、使心脏形态期，并可使心脏形态 在器官水平恢复正常在器官水平恢复正常 n nC C期期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而 且导致且导致心脏功能失代偿心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降，如左心室射血分数下降 。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗 可使心功能状态向可使心功能状态向B B期、期、A A期恢复期恢复 ( (可逆可逆) )n nDD期期：因心脏功能失代偿而需反复住院：因心脏功能失代偿而需反复住院 ( (不可逆不可逆) )重症心力衰竭的临床表现重症心力衰竭的临床表现n n各种慢性器质性心脏病有心源性水
3、肿：各种慢性器质性心脏病有心源性水肿：左左 心衰，右心衰，全心衰心衰，右心衰，全心衰n n急性广泛心肌损伤：急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前如急性前壁，广泛前 壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心 肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病 人有明显的心动过速，广泛导联的人有明显的心动过速，广泛导联的STST段抬段抬 高，高，TNITNI及心肌酶升高及心肌酶升高重症心力衰竭的药物治疗重症心力衰竭的药物治疗1 1利尿剂利尿剂2 2血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）3 3 受体阻滞剂受体阻滞剂4
4、4地高辛及西地兰地高辛及西地兰5 5醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂6 6血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）7 7常用血管活性药物常用血管活性药物8 8注意多脏器保护注意多脏器保护9 9相关病因的药物及非药物治疗相关病因的药物及非药物治疗一、利尿剂一、利尿剂n n有有钠水储留钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂： 呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法（1 1）：呋噻咪：呋噻咪20-40mg iv 1-220-40mg iv 1-2次次/ /天天（2 2）：呋噻咪：呋噻咪20-40mg /2
5、0-40mg /小时小时 持续静脉泵入持续静脉泵入n n小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（100-200ug/100-200ug/分钟）可增强或改善静脉分钟）可增强或改善静脉 利尿剂的利尿效应。给药方法利尿剂的利尿效应。给药方法（1 1）：）：5% 5% 葡萄糖葡萄糖 50ml50ml，多巴胺多巴胺 100mg 3ml/100mg 3ml/小时持续泵入小时持续泵入（2 2）：）： 5% 5% 葡萄糖葡萄糖 100ml100ml多巴胺多巴胺 20mg 1020mg 10滴滴/ /分钟持续静脉点滴分钟持续静脉点滴 使用袢利尿剂的注意事项使用袢利尿剂的注意事项1.1.电解质平衡电解质平衡1.11.1 预防
6、和纠正低钾血症预防和纠正低钾血症1.2 1.2 预防和纠正稀释性低钠血症预防和纠正稀释性低钠血症1.1.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒2.2.纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血3.3.纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症4.4.控制合并的急性感染控制合并的急性感染5.5.纠正低血压纠正低血压6.6.注意避免过度利尿注意避免过度利尿使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之1.11.1：预防及纠正低钾血症预防及纠正低钾血症n n利尿治疗过程中利尿治疗过程中血清钾应血清钾应4.0mmol/L4.0mmol/L，有利于，有利于 预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。预防心衰合
7、并室性心律失常，从而预防猝死。n n在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾 血症的发生概率远高于高钾血症血症的发生概率远高于高钾血症 n n预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯螺内酯， 氯化钾缓释片氯化钾缓释片，适当静脉补钾适当静脉补钾 n n纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片， 螺内酯，及深静脉补钾螺内酯，及深静脉补钾 n n及时复查及时复查血清电解质血清电解质 使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之1.21.2：纠正和预防稀释性低钠血症纠正和预防稀释性低钠血症稀
8、释性低钠血症的定义稀释性低钠血症的定义20072007年中国心衰指南：年中国心衰指南：稀释性低钠血症（心源性）又称稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水难治性水 肿肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水 有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容高容 量性量性低钠血症低钠血症，患者，患者尿少尿少而而比重低比重低。心源性水肿低钠血症心源性水肿低钠血症稀释性低钠血症的发生背景稀释性低钠血症的发生背景1.1.连续使用静脉利尿剂，或较连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿长时间每天口服速尿40mg40mg2.2.低盐饮食或进食量少低盐饮食或进
9、食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：利尿剂抵抗的处理对策：1.1.呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg40 mg，继以持续静脉，继以持续静脉滴注（滴注（101040 mg/h40 mg/h）（）（类，类，A A级）级）2.2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺巴胺100100200g/min200g/min（类，类，A A级）级）对传统观念的再认识对传统观念的再认识对！但不全面！对！但不全面！合并稀释性低钠血症心衰患者的
10、预后合并稀释性低钠血症心衰患者的预后n n发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀稀释性释性低钠血症加重低钠血症加重利尿效应减低利尿效应减低心力衰竭心力衰竭进行性加重的恶性循环。进行性加重的恶性循环。n n稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标指标重症心衰袢利尿剂治疗重症心衰袢利尿剂治疗 稀释性低钠血症形成原因稀释性低钠血症形成原因1.1.肾脏髓质高渗形成机
11、制肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对肾脏髓袢升支粗段对NaNa和和ClCl的主动重吸收是髓的主动重吸收是髓 质高渗形成的主要动力之一质高渗形成的主要动力之一2.2.袢利尿剂的作用机制袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa，ClCl的主动重吸收，的主动重吸收， 降低髓质高渗降低髓质高渗, ,排出大量近于等渗的尿液。排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是排出的阳离子主要是NaNa，K K重症心衰心源性水肿尿钠排出增加低盐饮食钠摄入低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症的形成过程稀释性
12、低钠血症导致稀释性低钠血症导致 利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因n n稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低电解质基础，导致利尿效应降低利尿利尿 剂抵抗剂抵抗n n不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂 量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进 一步降低一步降低纠正稀释性低钠血症纠正稀释性低钠血症 可改善利尿剂效应可改善利尿剂效应纠正低钠血症纠正低钠血症改善了袢利尿剂改善了袢利尿剂作用的电解质基础作用的电解质基础，可改善并，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果恢复袢利尿剂的利尿效果重症
13、心衰心源性水肿尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂持续有效心脏功能持续改善预防和纠正稀释性低钠血症的作用预防稀释性低钠血症的方法预防稀释性低钠血症的方法1.1.对需长期口服袢利尿剂的心衰对需长期口服袢利尿剂的心衰 患者，患者，普食普食即可预防低钠血症即可预防低钠血症n n对需使用静脉利尿剂的重症心衰患对需使用静脉利尿剂的重症心衰患 者，者，早上适量吃咸菜早上适量吃咸菜，可有效预防，可有效预防 发生严重低钠血症发生严重低钠血症1.1.所有心衰患者要所有心衰患者要控制入水量控制入水量 纠正稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防在规范的重症心力衰
14、竭治疗，并给予上述预防 措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症 心衰患者，给予以下纠正措施心衰患者，给予以下纠正措施 1 1、轻度低钠血症、轻度低钠血症（血钠浓度：（血钠浓度：130-134mmol/L130-134mmol/L） 消化道补充，消化道补充，鼓励病人吃咸菜鼓励病人吃咸菜 2 2、中、重度低钠血症、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度（中度低钠血症：血钠浓度125125 -129mmol/L-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度；重度低钠血症：血钠浓度 125mmol/L125mmol/L） （1 1）消化道：消化道：鼓励病人
15、吃咸菜鼓励病人吃咸菜 （2 2）静脉补充高渗盐：静脉补充高渗盐：3%-5%NaCl 3%-5%NaCl 每小时每小时10ml10ml持持 续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限静脉泵人高渗盐的注意事项静脉泵人高渗盐的注意事项1.1.静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较 慢慢 2.2.心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考 虑因素：虑因素：左心衰患者不宜超过推荐的浓度和左心衰患者不宜超过推荐的浓度和 速度速度 3.3.边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观同时密
16、切观 察心功能状态察心功能状态n n泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复 致致正常值低限正常值低限1.1.所有稀释性低钠血症患者要所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量控制液体入量纠正和预防稀释性低钠血症的疗效纠正和预防稀释性低钠血症的疗效目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中较常见的并发症较常见的并发症，但已，但已不是难以克服的治疗障碍不是难以克服的治疗障碍有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后从而改善远期预后讨论及思考讨论及思考问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗问题二：适度
