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1、人工肝支持系统技术规范 与并发症的预防和治疗浙江大学医学院附属第一医院 徐小微人工器官的研制和广泛应用是人工器官的研制和广泛应用是2020世纪医世纪医学领域中的一项重要进步学领域中的一项重要进步vv人工心肺如体外循环机、呼吸机的出现，使人工心肺如体外循环机、呼吸机的出现，使心脏外科实现了飞跃心脏外科实现了飞跃vv人工肾如血液透析给肾功能衰竭的治疗带来人工肾如血液透析给肾功能衰竭的治疗带来了巨大的变化了巨大的变化vv人工肝支持系统对肝功能衰竭的治疗取得了人工肝支持系统对肝功能衰竭的治疗取得了突破性进展突破性进展暂时性人工肝支持，可以使因肝衰竭暂时性人工肝支持，可以使因肝衰竭所产生的各种有害物质得
2、以清除，肝脏所产生的各种有害物质得以清除，肝脏的代谢功能部分取代，病变的肝脏可望的代谢功能部分取代，病变的肝脏可望通过再生而恢复其原有的结构和功能，通过再生而恢复其原有的结构和功能，以渡过危险的肝衰竭难关而获得生存。以渡过危险的肝衰竭难关而获得生存。目前的人工肝脏多数只能取代肝脏的部分目前的人工肝脏多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为功能，因此又被称为人工肝支持系统人工肝支持系统（artificial liver support system, ALSSartificial liver support system, ALSS）人工肝支持系统的分型分型分型技技术术功能功能I I型（非生物型
3、）型（非生物型）血液透析、血液血液透析、血液滤过滤过 、 血液灌流、血液透析血液灌流、血液透析滤滤 过过、 MARSMARS、血血浆浆置置换换去除毒性物去除毒性物质质、补补充充 生物活性物生物活性物质质II II型（生物型）型（生物型）交叉血液循交叉血液循环环、肝灌流、肝灌流 、体外生物反、体外生物反应应装置、装置、 体外植入肝体外植入肝细细胞胞具有肝具有肝脏脏特异性解毒特异性解毒 、生物合成及、生物合成及转转化功化功 能能 IIIIII型（混合型）型（混合型）I I型与型与II II型混合型混合组组成成兼有兼有I I、II II型功能型功能6人工肝支持系统的适应症（1）重型病毒性肝炎： 包括
4、急性、亚急性重型和慢性重型 原则上以早、中期，凝血酶原时间在1740秒之间 ，血小板5109者为宜 晚期重型肝炎和PT40秒者也可进行治疗，但疗 效较差，且出血的并发症多见，应慎重7其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒 物、手术、创伤、过敏等） 晚期肝病肝移植的围手术期治疗 各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤 积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效 者人工肝支持系统的适应症（人工肝支持系统的适应症（2 2）8人工肝支持系统治疗的禁忌症有严重活动性出血情况者高过敏体质者循环功能衰竭者严重心脏疾患者9浙医一院从1986年开始历经十余年的攻关创立了一套较完整的人工肝支持系统，至近连续治疗重型肝
5、炎病人1000余例获得满意疗效前言人工肝支持系统是以血液净化、体外循环为基 础的一种治疗手段，具有一定的危险性，可能 产生一些并发症。 重型肝炎患者，由于肝功能衰竭，凝血功能障 碍，机体免疫力低下。因而治疗时较易产生并 发症，严重者将危及生命。 为了预防和减少并发症的产生，及时发现并纠 正出现的并发症，结合文献及我们的治疗经验 ，总结如下。 11非生物型人工肝血浆置换 选择性血浆置换 血液/血浆灌流 分子吸附再循环系统 血液滤过 血液透析 缓慢持续血液透析滤 过 血浆置换 Plasma exchange(PE) 清除物质：芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、内毒素相关物质、吲哚类、硫醇、酚类、
6、短链脂肪酸 补充物质：白蛋白、凝血因子、补体等生物活性物质分 离 器血浆13血浆置换的缺陷经血传播疾病风险 血浆过敏反应, 过敏性休克 低血钙, 代谢性碱中毒 血浆来源困难/损失大量有用物质蛋白质 凝血因子 促肝细胞生长因子, 调理素血浆置换治疗血液灌流 Hemoperfusion(HP)吸附物质：吸附清除中分子量有毒物质-胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类、药物或毒物灌 流 器补液16Blood or PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流 活性炭无条件吸附中分子物质 吸附神经毒素 - 肝性脑病17Blood or PlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorb
7、ent离子树脂灌流 离子树脂具有特异性吸附作用 吸附胆红素 - 高胆红素血症18血液灌流的缺陷及对策吸附性能双向减弱 血细胞成份/毒素成分 生物相容性差, 不良反应多 血小板吸附破坏, 出血倾向白细胞计数下降 不良反应对策 PGI2 抗凝19灌流技术的改进-血浆灌流血浆分离器问世后 避免血细胞成分与吸附剂接触 活性炭吸附 血浆置换后肝性脑病仍持续 药物中毒性肝炎 混合型生物人工肝 离子交换树脂吸附 高胆红素血症HA型血液灌流器血浆灌流治疗血液滤过血液滤过 Hemofiltration(HF)血液滤过液对流SMW-SMMW-SPB-S清除物质：清除物质： 细胞因子（细胞因子（IL-6, IL-6
8、, IL-1, TNFIL-1, TNF） 中分子物质中分子物质 血液透析液弥散SMW-SMMW-SPB-S血液透析血液透析 Hemodialysis(HDHemodialysis(HD) )23HD 治疗的缺陷清除毒素效力有限 不良反应 低血压 消化道出血 SEPSIS 失衡综合征-渗透性脑水肿现不作为一种人工肝模式单独使用血浆透析滤过 Plasma Dia-filtration (PDF) 将血浆置换与血液透析、血液滤过等结合起来联合应用 清除向血管内移动较慢的物质 可设定脱水量，控制体内水分量 血浆使用量减少，仅为PE使用量的一半（1600ml）透析液血浆白蛋白补充液肝性脑病患者进行PD
9、F治疗分子吸附再循环系统Molecular Adsorption Recycling System （ MARS ） 通过MARS膜（模拟肝细胞）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性地有效清除体内代谢毒素 三个循环：三个循环： vv血液循环血液循环 vv白蛋白循环白蛋白循环 vv透析液循环透析液循环 清除毒素：清除毒素： vv有效清除蛋白结合毒有效清除蛋白结合毒 素和水溶性毒素素和水溶性毒素 vv纠正水、电解质、酸纠正水、电解质、酸碱失衡碱失衡非生物型ALSS方案组合血浆胆红素吸附血浆胆红素吸附 血浆置换血浆置换高胆红素血症高胆红素血症血浆灌流血浆灌流 血浆置换血浆置换 缓慢持续血液透析滤过
10、缓慢持续血液透析滤过肝昏迷肝昏迷缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过 血浆置换血浆置换肝肾综合征肝肾综合征电解质紊乱电解质紊乱血液透析血液透析+ +血液滤过血液滤过非生物型人工肝治疗的并发症一、产生并发症的原因 和临床表现1. 继发感染感染是人工肝治疗患者最常见的合并症 之一，由于患者免疫功能低下，加上院 内感染致病菌多为耐药菌，故一旦发生 感染，后果严重，往往是致死的原因之 一。 其常见感染包括： 一、产生并发症的原因 和临床表现(1)血管插管感染：人工肝治疗时需建立临时性血管通路， 且静脉插管往往需在体内留置一周以上 的时间，因而这些部位的感染，常是临 床很突出的问题。据多次血液透析患
11、者 中的统计，约有3050%的患者存在菌 血症。一、产生并发症的原因 和临床表现人工肝治疗患者中较为常见的感染包括 局部皮肤感染、蜂窝组织炎及败血症等。 局部感染多表现为留置管附近皮肤红、肿 、痛，部分可见到小脓性疖； 在菌血症或败血症时，病人可表现为寒战 、发热，并有明显的中毒症状。 一、产生并发症的原因 和临床表现由于患者免疫功能较低，因而体温常不 是很高，感染征像不突出，加上人工肝 治疗时，部分病人治疗后也有发热，临 床上不易早期发现感染。 我们认为人工肝治疗后如发热时间超过 24小时者，要高度警惕继发感染的可能 ，必要时需及时做血常规或血培养，以 明确感染有无存在。一、产生并发症的原因
12、 和临床表现(2)血源性感染：人工肝治疗时，尤其在血浆置换时，需补充大 量的异体血浆、白蛋白，如对血源检测消毒不 细致，临床上易发生血源性感染。 目前因各地血站对血源加强了检测，因而发生 率已逐渐降低，但仍有治疗后发生丙型肝炎、 疟疾及艾滋病的可能。其中丙肝病毒感染尤为 多见，其临床表现与非人工肝治疗患者发生的 丙型肝炎症状无明显差异。 一、产生并发症的原因 和临床表现2.出血 重型肝炎病人凝血功能较差，治疗时再 予药物抗凝，创伤性操作易导致出血表 现。其临床类型有： 一、产生并发症的原因 和临床表现(1)插管时出血：由于插管时误伤血管，尤其误 伤动脉血管时，易导致局部渗血、皮下出血或 血肿，
13、严重时可危及病人生命。 (2)拔管时出血：留置管与皮肤结合部松动、脱落，尤在病情恢 复时，病人活动量增加，易导致留置管滑出 。 病情恶化拔管时，单纯压迫不易止血，易引起 皮下血肿。 一、产生并发症的原因 和临床表现(3)消化道出血：在治疗时，我们曾发现患者出现消化道 出血，表现为呕血、黑便、严重者很快 出现低血压休克，肝性脑病。 据报道这类患者胃镜检查多示胃粘膜糜 烂出血或有应激性溃疡。 一、产生并发症的原因 和临床表现(4)颅内出血：在危重病人，突然出现颅内压增高或呼 吸不规则，要想到颅内出血可能。 我们在出现脑疝患者中，急诊查颅脑CT ，曾发现有大片颅内出血灶。这类患者 预后常极差。 一、
14、产生并发症的原因 和临床表现3.过敏： 过敏反应在人工肝治疗中也较为多见，其原因 可分为 (1)血浆过敏： 血浆置换时由于输入大量的异体血浆，较易产 生过敏反应。临床多表现为皮肤搔痒、皮疹或 眼面部浮肿，严重者可出现过敏性休克、支气 管哮喘及会厌部及喉头水肿所致失音、呼吸困 难等表现。 一、产生并发症的原因 和临床表现(2)肝素过敏：表现为应用肝素后出现畏寒、发热、气 管痉挛、关节疼痛等反应。其原因为普 通肝素大多是从猪小肠或牛肺中提取的 生物制品，由于纯度不够所致。 一、产生并发症的原因 和临床表现(3)代血浆及白蛋白等药物过敏： 血浆代用品在人工肝治疗中应用日趋广泛，常 用的有血代、血安定
15、及右旋糖酐等制剂。其中 血代、血安定较易发生过敏或类过敏样反应。 据报道其中静滴血代后，有30%的患者可出现 荨麻疹，严重者也可表现为支气管哮喘，恶心 、腹痛等胃肠道功能紊乱的症状。 一、产生并发症的原因 和临床表现(4)鱼精蛋白过敏 鱼精蛋白是一种多肽氨基酸，一种异体 蛋白。它能与肝素结合，使血液红细胞 凝集，鱼精蛋白也可引起过敏反应，导 致皮疹、荨麻疹、血小板减少和低血压 等表现，值得引起重视。 一、产生并发症的原因 和临床表现4.低血压 人工肝治疗过程中，低血压的发生率也较高。 根据发生的时间可分为两类。 突发性低血压，常发生于血浆置换及血液灌流 中，临床多发生于治疗初期，患者表现为头晕
16、 、乏力、恶心、呕吐、心悸、畏寒，严重者可 出现面色苍白、意识障碍，收缩压可降至 90mmHg以下。 渐发性低血压，多发生于血液滤过及血液透析 中，表现为血压逐渐下降，而患者症状常不明 显。 一、产生并发症的原因 和临床表现发生低血压的原因常有： (1)有效血容量减少： 肝病患者，由于进食量少，合并贫血， 部分还存在胸腹水，故本身就存在有效 血容量不足。 血液较快的被引出管道进入体外循环， 置换液补充过慢或量少，可加重有效循 环血量的缺乏。 一、产生并发症的原因 和临床表现(2)出血：在人工肝治疗中，患者的出血有内出血及外出 血。 外出血发生原因包括插管处误伤血管(尤在动脉 血管被插破时)和透析膜破裂而引起。其内出血多因应用肝素
