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1、第五篇 泌尿系统疾病山西医科大学第一医院 肾内科目 录第一章 总论第二章 原发性肾小球疾病第三章 继发性肾小球疾病第四章 间质性肾炎第五章 尿路感染第六章 肾小管疾病第七章 肾血管疾病第八章 急性肾衰竭第九章 慢性肾衰竭第一章 总论第一节 肾脏的结构与功能特点第二节 肾脏疾病的诊查第三节 肾脏疾病的防治第四节 进展和展望第一节 肾脏的结构与功能特点一、肾脏的基本结构二、肾脏的生理功能一、肾脏的基本结构 泌尿系统：由肾脏、输尿管、膀胱、尿 道及有关血管和神经组成。肾脏主要功能：生成和排泄尿液s排泄机体代谢产物s调节水电解质酸碱平衡s维持机体内环境s产生多种重要内分泌激素 长10.511.5cm，
2、宽57.2cm，厚23cm 重量男性约为100140g，女性略轻 肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、 血管、神经组成 每个肾有肾单位约0.41061.2 106个肾单位结构及功能肾单位结构及功能曲部曲部肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻滤过功能滤过功能重吸收：重吸收：2/3 2/3 水水电解质电解质小分子蛋白小分子蛋白葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸 排泌：排泌：蛋白、尿酶蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩 重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠 调节体液和调节体液和酸碱平衡酸碱平衡集合管集合管
3、远端肾单位远端肾单位肾单位模式图肾单位模式图肾小球模式图肾小球模式图肾小球扫描肾小球扫描电镜电镜图图肾小球旁器模式图肾小球旁器模式图 由球旁颗粒细由球旁颗粒细 胞、致密斑和胞、致密斑和 球外系膜细胞球外系膜细胞 构成构成 与肾素的分泌与肾素的分泌 与调节有关与调节有关肾脏的血液循环肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网肾动脉肾动脉经肾门进入肾经肾门进入肾叶间动脉叶间动脉弓形动脉弓形动脉皮髓交界皮髓交界进入皮质进入皮质小叶间动脉小叶间动脉入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉二、肾脏的生理功能 肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾脏内分泌功能肾小球滤过功能滤过含氮废 物部分有机酸肾小球滤过率：
4、肾小球内毛 细血管和肾小囊 内静水压胶体渗透压滤过膜面积毛细血管滤 过分数肾小球滤过膜模式图正常肾小球滤过膜电镜图肾小管重吸收和分泌功能重吸收：葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、水、NaCl、尿酸、钾、蛋白等排泌：有机酸、氢、钾、NH4+、药物、毒物等浓缩稀释功能肾脏内分泌功能血管活性物质：调节肾血流和水 盐代谢肾素、血管紧张素前列腺素族激肽系统非血管活性物质促红细胞生成素(EPO)1-羟化酶第一节 肾脏的结构与功能特点第二节 肾脏疾病的诊查第三节 肾脏疾病的防治第四节 进展和展望第二节 肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见
5、综合征一、病史、体格检查及必要的 实验室检查病史：注意症状的严重程度不一定与肾功能损害程度相符体格检查：注意全面体检，强调血压的测量，包括立、卧位血压实验室检查：如血、尿常规、生化、肾功能及血气第二节 肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征二、肾脏疾病的评估估计疾病病程：急性或慢性，对鉴别诊断、治疗和预后有重要意义。仔细的尿液检查肾小球滤过率尿液检查 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和菌尿 蛋白尿: 24h尿蛋白量150mg，或尿蛋白/肌酐比率200mg/g定义 ： 正常人尿液中每日蛋白质排泄量不超过100mg，若高于15
6、0mg称为蛋白尿。大量蛋白尿： 24h尿蛋白量3.5g/1.73m2微量白蛋白尿：24h尿白蛋白量30300mg/d蛋白尿分类s功能性蛋白尿s肾小球性蛋白尿s肾小管性蛋白尿s溢出性蛋白尿s功能型蛋白尿 良性过程 ：高热、剧烈运动、急性疾病、充血性心力衰竭，直立体位时发生。直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，直立和脊柱前凸时出现，卧位时消失，一般 3个/HP，尿沉渣12小时红细 胞（Addis计数）50万s镜下血尿和肉眼血尿s原因：泌尿系统疾病 全身性疾病：包括血液病、感染性疾病 、心血管疾病等尿路邻近器官疾病药物与化学因素其他：运动后、特发性s区分血尿来源的检查新鲜尿沉渣相差显微镜检查 肾小
7、球源性血尿：变形红细胞为主 非肾小球源性血尿：红细胞为均一性尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿：呈不对称曲线 非肾小球源性血尿：呈对称曲线尿液检查 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和菌尿 管型尿 蛋白质在肾小管内凝固，可因小球或小管病引起，也可因炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多而形成，不一定代表肾有病变s白细胞管型：活动性肾盂肾炎或间质性肾炎s红细胞管型：肾小球肾炎急性活动期s上皮细胞管型：肾小管急性炎症或坏死s肾衰管型（蜡样管型）：在集合管中形成，宽而短，见于肾衰竭时尿液检查 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和菌尿 白细胞尿和脓尿新鲜离心尿液WBC5个/HP，或1h尿液WBC40 万
8、，或 12h尿液WBC100万称白细胞尿，蜕变的 WBC称脓细胞，故亦称脓尿。见于尿路感染、肾结核、急性肾小球肾炎 和活动期狼疮也可见于邻近器官感染性疾病，如生殖系 统 细菌尿菌落计数105/ml，称菌尿，可诊断泌尿系统感染肾小球滤过率测定 内生肌酐清除率（Ccr）：肾在单位时间内， 把若干毫升血浆中的内生性肌酐全部清除的能力 。严格控制饮食和肌肉活动量时相对稳定，可较 早反映滤过功能的异常。计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 校正Ccr=Ccr1.73/体表面积正常值：80-120 ml/min MDRD公式：GFR=186(
9、Scr)-1.54年龄-0.203(0.742女性)(1.210 非裔美国人)=exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年龄)- (0.299女性)+(0.192非裔美国人) Cockcroft-Gault公式：GFR=170Scr(mg/dl)-0.999(年龄/0.357)-0.176 BUN(mg/dl)-0.170ALB(g/L)-0.3180.762(女性) 血尿素氮、血肌酐：临床意义:s肾小球滤过功能损害程度评估sGFR下降到正常的50%以下时，才开始上升,不作为早期指标第二节 肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾
10、活检五、常见综合征三、影像学检查超声显像静脉尿路造影CTMRI肾血管造影放射性核素超声显像 显示肾脏位置、大小、形态和内部结构，包 括皮、髓质、乳头和扩张的集合管或输尿管 。（双肾大小差异1.5cm要考虑单侧病变） 观察肾脏及周围各种病变 评估排尿后膀胱残余尿 帮助肾活检定位超声显像的优点 无痛苦、无创伤 不受肾功能影响 迅速、可重复性强 特别适用于诊断：肾先天性异常、肾内 囊性病变及肾积水、肾结石等静脉尿路造影凡疑有肾、输尿管、膀胱病变，或不能解释的泌尿系统症状时，均可做静脉尿路造影，以便发现或除外泌尿系统疾病。CT 超声显像及静脉尿路造影检查不能明确性质的肾脏病变 实质性或囊性损害及后腹膜
11、病变 泌尿系肿块和创伤的定性定位诊断MRI优点：s无须使用造影剂，并发症少s对实质性损害，优于CT适应症：s评估肾脏肿块，尤其对造影剂应用有禁 忌时s肾上腺显像s肾细胞癌分期肾血管造影 肾血管性高血压 肾血管性病变（如缺血性肾病） 肾脏占位 肾创伤 不明原因的血尿放射性核素检查99mTc-DTPA经肾小球滤过而不被重吸收，用于测定GFR99mTc-DMSA与肾小管结合，用于评估功能肾组织量131I-邻碘马尿酸用于评估肾血浆流量(RFP)第二节 肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征四、肾活检目的：明确诊断、指导治疗、判断预后适
12、应症：s无肾穿禁忌症s各类原发、继发及遗传性肾脏疾病s急性肾衰竭s移植肾疾病第二节 肾脏疾病的诊查一、病史、体格检查及必要的实验室检查二、肾脏疾病的评估三、影像学检查四、肾活检五、常见综合征五、常见综合征肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性及急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征肾病综合征s大量蛋白尿（3.5 g/d）s低清蛋白血症（30 g/L）s水肿s高脂血症肾炎综合症以蛋白尿、血尿及高血压为特点s急性肾炎综合征（急性起病，病程不 足一年）s急进性肾炎综合征（肾功能急性、进 行性恶化，数月内发展为少尿/无尿的肾衰竭）s慢性肾炎综合征（病程迁延1年以上）无症状性尿异常持续性蛋白尿或血尿，无水肿
13、、高血压及氮质血症s单纯性血尿s无症状性蛋白尿s单纯性血尿和无症状性蛋白尿s不能解释的脓尿急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征急性肾衰竭（ARF，GFR在几天内）脓毒症肾毒性药物休克其他原因导致的急性肾小管坏死急进性肾衰竭（RPRF，GFR在几周内）免疫损伤或血管炎引起的新月体 肾炎慢性肾衰竭综合征s各种原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失和肾功能损害 s诊断时已知GFR至少36个月s主要表现贫血、双肾缩小、高磷、低钙、 血尿素氮、肌酐升高等第一节 肾脏的结构与功能特点第二节 肾脏疾病的诊查第三节 肾脏疾病的防治第四节 进展和展望第三节 肾脏疾病的防治一、一般治疗二、药物治疗三、肾脏替代治疗一、一般
14、治疗（一）饮食与营养 肾病综合征，适度限制蛋白质摄入量 肾功能受损，严格限制蛋白质摄入量，要求既达 到氮平衡，防止营养不良，又要减轻症状，延缓 肾功能恶化s低蛋白饮食0.6g/kg.d，其中高生物利用度蛋白 质0.35g/kg.ds极低蛋白饮食0.3g/kg.d，补充氨基酸酮酸复合 物s限制盐和磷的摄入（二）预防和控制感染（三）避免加重肾损害的因素s感染s妊娠s劳累s肾毒性药物二、药物治疗（一）糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑 制剂 糖皮质激素s抑制G0期淋巴细胞生长，抑制免疫反应s作用于单核-巨噬系统，防止IL-1, 2, 3, 6， TNF-及IFN-释放s结合胞浆受体和热休克蛋白，阻断
15、炎症因子 转录s降低毛细血管通透性，减少尿蛋白 细胞毒药物s抑制嘌呤合成，阻断DNA和RNA合成s影响淋巴细胞分裂及增生 新的免疫抑制剂s环孢素s吗替麦考酚酯（骁悉）s来氟米特（二）控制血压s尿蛋白1g/d，Bp应130/85mmHg；s尿蛋白 1g/d，Bp应125/75mmHgs选择能延缓肾功能恶化，具有肾脏保 护作用的降压药，如ACEI和ARB，已证明有助于延缓慢性肾脏疾病的进展，改善 预后，特别对糖尿病肾病及CKD伴蛋白尿者（三）减少蛋白尿s应用糖皮质激素及免疫抑制剂对疾病本身的治疗s减少尿蛋白排泄的药物：ACEI、ARB（四）维持水、电解质和酸碱平衡（五）其他 使用EPO、活性VitD、降脂和抗凝等（六）中西医结合治疗 辩证施治及使用大黄、雷公藤多甙、黄芪等制剂三、肾脏替代治疗 腹膜透析 血液透析 肾移植第一节 肾脏的结构与功能特点第二节 肾脏疾病的诊查第三节 肾脏疾病的防治第四节 进展和展望第四节 进展和展望 肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入 溶质转运分子基础研究中，AVP的作用机 制进一步明朗 肾小管转运蛋白的分子遗传学研究和肾 小球基底膜结构及分子细胞生物学研究 ，进一步明确部分遗传性肾脏病的发病 机制 延缓慢性肾脏病进展的研究s血流动力学机制肾小球毛细血管内高压是介导进行性 肾硬化的关键因素s非血流动力学因素RAS抑制的肾保护作用细胞外基质过度增生促
