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1、基层医疗卫生机构综合改革 的内容与措施省卫生厅农村卫生管理处 冯惠强 2010年12月7日p基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和政府举办的社 区卫生服务机构）是基本医疗和公共卫生服务的 重要载体，也是我国医疗卫生体系一个最为薄弱 的环节。p2009年，我国乡镇卫生院和社区卫生服务中心急 诊量、住院人数均占到医疗总量的23%和31% ，但床位利用率远远低于医疗机构的平均水平。 尽管近年来加强了投入，基层综合配套改革仍然 滞后 。2010年8月19日，在首届中国卫生论坛上卫生部长陈竺指出，卫生部将积极推进基层 医疗卫生机构综合配套改革，建立人员管理和人 事分配制度，进行多渠道综合补偿和绩效考核制 度，转
2、变基层医疗卫生机构管理体制和运行机制 。 2010年8月19日，在首届中国卫生论坛上财政部副部长王军指出，要在坚决取消不合 理、不合法收入的前提下，对基层医疗机构综合 改革发生的经常性收支差额，将采取机构内部消 化、医保基金补偿、财政补助等多渠道补偿的办 法，保证基层医疗卫生机构实施基药制度后能够 正常和良好地运转。 p基层医疗卫生机构现状：1.公益性不明显；2.人员素质整体较低；3.服务水平和运行效率不高。p国家发改委副主任、国务院医改办主任朱之鑫指 出，近期改革的重点是，围绕着保基本、强基层 、建机制。p为了确保改革成效，将把全面增强基层医疗服务 能力作为医改突破口。 一、基本原则p坚持公
3、益性质。注重社会效益，强化政府职责， 完善财政保障机制，落实基层医疗机构的公益性 质，突出重点，积极稳妥推进改革。p坚持综合改革。推进人事制度、收入分配制度、 财政补偿、药物制度、保障制度和管理体制等综 合改革，调动医务人员积极性，建立充满活力的 长效机制。一、基本原则p坚持综合考核。坚持公平、公正、公开，建立健 全以基本医疗和公共卫生服务为重点的绩效综合 考核评价制度，促进运行机制和服务模式的转变 。p坚持惠泽群众。不断提高服务能力，落实公共卫 生服务任务，逐步建立国家基本药物制度，确保 人民群众得到更多的实惠。二、综合改革目标1.基层医疗卫生机构公益性管理体制和运行 机制基本建立。2.基本
4、公共卫生和基本医疗服务能力明显增强。3.基层医务人员素质显著提高。4.基层群众公共卫生和基本医疗服务需要得到基 本满足。逐步实现人人享有基本医疗卫生服务目标。三、改革方法p实施基层医药卫生体制综合改革，以实施基本药 物制度、实行零差率销售为突破口，全面实行医 疗卫生机构管理体制、人事、分配、药物及保障 制度等综合改革。三、改革方法p县（市、区）财政、卫生等部门可先开展：1.基层医疗卫生机构专项财务核查；2.固定资产清理登记；3.核定任务、核定收支等工作。三、改革方法p 科学编制预算。各试点地区结合当地实际科学编 制基层医疗卫生机构部门预算，将绩效工资、维 持正常运转所需业务经费、离退休人员经费
5、等纳 入部门预算，确保人员工资发放及机构正常运转 。三、改革方法p改革关键环节。推进基层医药卫生体制综合改革 ，关键是财政保障、药品零差率和竞聘上岗。财政保障是改革的物质基础；零差率销售直接体现改革成效；竞聘上岗事关社会稳定和改革成败。四、主要内容与措施（一）推进管理体制改革，建立政府举办的基 层医疗卫生机构公益性管理体制。“开展综合改革的基本前提”四、主要内容与措施p政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构是基 层医疗卫生服务体系的重要组成部分，是公益性 事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医 疗服务，由所在县（市、区）卫生行政部门管理 。四、主要内容与措施p村卫生站、社区卫生服务站是基层
6、医疗卫生服务 的网底，主要承担行政村、社区的公共卫生服务 、一般疾病诊治及传染病报告等工作。四、主要内容与措施1、县人民政府负责保障按国家规定必需的基层医疗 卫生机构基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共 卫生服务等的工作经费，使其正常运行。2、严格界定乡镇卫生院等基层医疗卫生单位功能和任务 。3、核定收支范围和标准，转变运行机制。4、整合医疗资源功能。中共广东省委广东省人民政府关于乡镇卫生院管理体制改 革与建设的意见（粤发2007 9号）四、主要内容与措施5、推进乡镇卫生院对所属行政村卫生站实行 人员、业务、药械、财务等一体化管理， 对一体 化管理的乡村医生实施药品零差率销售和承担公 共
7、卫生等服务给予合理补偿。卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理 的意见（卫办农卫发2010 48号）四、主要内容与措施p省财政对经济欠发达地区基层医疗卫生机构事业 发展及按其所承担公共卫生服务项目要安排专项 补助经费。 四、主要内容与措施（二）推进人事制度改革， 建立因事设岗、全 员聘用的用人机制。“决定综合改革成败的关键环节”四、主要内容与措施1、核定编制、因事设岗。依据基层医疗卫生单位承 担的工作任务，结合服务人口及当地自然、经济和社会条 件等情况，合理核定需要的人员编制。核定编制应将外来 务工人员情况考虑在内。乡镇卫生院要严格按照广东省乡镇卫生院机构编制 管理规定（粤机编20081号
8、）规定重新核定编制。中共广东省委广东省人民政府关于乡镇卫生院管理体制改 革与建设的意见（粤发2007 9号）将尽快出台社区卫生服务机构编制标准并组织实施。四、主要内容与措施2、竞争上岗、全员聘用。打破身份界限，建立“能进能 出、能上能下”的灵活用人机制。凡是符合竞聘条件的， 均可参加岗位竞争，按岗聘用，合同管理。县（市、区）级卫生行政部门通过公开选拔、竞争上岗 等方式择优选拔乡镇卫生院院长和管理人员， 实行任期目 标责任制。医务人员执行资格准入制度，在核定的编制范围内，按 照人事部门核准的设岗方案， 所有人员竞聘上岗，按岗聘 用，实行全员聘用制。 中共广东省委广东省人民政府关于乡镇卫生院管理体
9、制改 革与建设的意见（粤发2007 9号）四、主要内容与措施3、对分流人员采取多种方式妥善安置。可试用以下 方法：（1）系统内调剂；（2）允许提前退休；（3）可以考虑给予3-5年缓冲，待遇逐年递减；（4）鼓励自谋职业，一次性给予补偿金；（5）支持学习深造。中共广东省委广东省人民政府关于乡镇卫生院管理体制改 革与建设的意见（粤发2007 9号）四、主要内容与措施（三）推进分配制度改革，建立科学公平、体 现绩效的考核分配工资制度。“有效调动基层医疗卫生机构及医务人员的积极 性，避免重回“大锅饭”体制的重要动力。”四、主要内容与措施1、科学核定任务。基层医疗卫生机构承担的 公共卫生服务任务，应按照服
10、务的人口数量、服 务质量和服务半径核定；其承担的基本医疗服务 任务，可以考虑根据前3 年医疗服务平均人次数 、收入情况，并综合考虑影响医疗服务任务的特 殊因素核定。关于印发广东省公共卫生与基层医疗卫生事业单 位绩效工资实施意见的通知 （粤人社发2010 225号）四、主要内容与措施2、实行“两级考核”（“县对镇、镇对村”或“县对街 道、街道对社区” ）。建立以服务数量、质量、效果和 居民满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的， 县级卫生行政部门对基层医疗卫生机构，乡镇卫生院、社 区卫生服务中心对村卫生站、社区服务站及基层医疗卫生 机构对工作人员的“两级考核体系”。绩效考核的重点是 基本公
11、共卫生服务和基本医疗服务的服务数量、质量、效 果和居民满意度。关于印发广东省公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工 资实施意见的通知 （粤人社发2010 225号）四、主要内容与措施3、实行“两个挂钩”。基层医疗卫生机构的 绩效考核结果与财政补助水平挂钩；建立按岗定 酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，对职 工的考核结果与个人收入挂钩，体现“多劳多得 、优劳优得”，充分调动基层医疗卫生机构及职 工的积极性。关于印发广东省公共卫生与基层医疗卫生事业单 位绩效工资实施意见的通知 （粤人社发2010 225号）四、主要内容与措施（四）推进基本药物制度改革，取消药品加 成，实行零差率销售。“检验综合改
12、革成效的核心目标”四、主要内容与措施p基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，执行 国家确定的基本药物目录有关规定。p基本药物由省统一网上集中招标采购、统一定价 、统一配送到基层医疗卫生机构，取消药品加成 ，基本药物实行零差率销售，让人民群众得实惠 。四、主要内容与措施p落实基本药物制度报销政策，将基本药物全部纳 入城镇医保和新农合报销范围，报销比例要明显 高于非基本药物。p基层医疗卫生机构使用基本药物应占使用药物的 一定比例。安徽规定应占80%以上。四、主要内容与措施安徽从2010年1月1日起，试点地区基层医 疗卫生机构的基本药物和补充药品全部实行零差 率销售，药品价格平均下降50%左右，惠及
13、 2000多万城乡居民。安徽省医改办副主任余群认为这一改革开局 良好，各地区乡镇卫生院出现“四降一升”的可喜 变化，即次均门诊药品费下降30%、抗生素使用 率下降27%、次均门诊费下降25%、次均住院 药品费下降27%，而门诊人次却增长21%。 四、主要内容与措施（五）推进保障制度改革， 建立科学合理的 补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。“确保综合改革顺利实施的必要条件”四、主要内容与措施1、合理补偿。政府举办的基层医疗卫生机构 人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和 政府补助补偿。县人民政府按照“核定任务、核定收支、绩效考 核补助”办法补助。基层医疗卫生机构收支由县 级财政、卫生部
14、门负责核定，县级国库支付中心 按月预拨经费保障其正常运转。四、主要内容与措施p省财政继续对经济欠发达地区乡镇卫生院、社区 卫生服务机构、村卫生站实行补贴。p积极探索多渠道补偿机制，建立财政补偿、医保 和新农合购买服务补偿等多渠道的补偿机制。 四、主要内容与措施2、保障待遇。基层医疗卫生人员工资水平与当 地事业单位平均工资水平大致相当。在操作过程 中，可考虑将义务教育教师工资水平作为参照系 ，将医务人员工资水平逐步向教师靠拢，努力保 证其合理收入不低于改革前水平。离退休人员经费当地财政应按规定足额安排 。 四、主要内容与措施3、镇村联动。村卫生站为农村提供基本医疗和 公共卫生服务将发挥越来越重要
15、的作用。如果仅 在乡镇卫生院实施零差率销售，不仅改革的受益 面窄，而且村卫生站也将难以维持生存，甚至“ 网底”有可能破裂。因此，应考虑将一体化管理 的行政村卫生站纳入改革试点范围，政府对其承 担的基本公共卫生服务和实行药品零差率应给予 补助。四、主要内容与措施（六）推进基层卫生人才培养模式改革，建立 一支服务能力较强的基层人才队伍。“基层医疗卫生机构综合改革的人力支撑。”p以全科医师培训为重点，制定和实施基层卫生人 才培养中、长期规划，协调有关部门，调动省内 医疗卫生和医学教育资源，采取分类指导、分期 培训、远近结合、长短结合、岗位技能培训与理 论学习结合、学历教育与非学历教育结合等多种 形式
16、，提高基层医疗卫生机构服务能力和效率。四、主要内容与措施p开展基层医疗卫生机构全科医师规范化培训、中 医药适宜技术推广和中医药人员培训工作。以有 条件的县级医院、乡镇中心卫生院为依托，建立 区域培训基地，实行基层医务人员轮训制度。四、主要内容与措施p鼓励经济欠发达地区乡镇卫生院技术骨干按专业 对口的原则，参加大专以上成人高等学历教育， 开展乡村医生中等学历教育，提高农村基层医务 人员学历水平和执业（助理）医师资格比例。 p对长期在基层医疗卫生机构服务的卫生技术人员 在职称晋升、聘任、业务培养、待遇政策等方面 给予倾斜。 四、主要内容与措施（七）推进镇村卫生服务一体化管理改革，建立 持续健康发展的长效机制。p在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，全 面推进乡镇卫生院对所属村卫生站的人员、行政 、业务、药械、财务和绩效考核等方面的一体化 管理。p鼓励各地开展由行政、业务、药械、绩效考核统 一，向包括人员、财务、资产统一管理的模式转 变，建立高度紧密型的镇村一体化管理模式。四、主要内容与措施p在一体化管理的村卫生站
